创伤性凝血病课件

1、关于创伤性凝血病第1页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四主要内容创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗第2页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四急性创伤性凝血功能障碍最早表述2003年MacLeod JB，Brohi K 2个独立的研究者描述了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（PTT）异常，且这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，被称为“急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）”Bro

2、hi K, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003;54(6):112730.MacLeod JB, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003;55(1):3944.第3页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病 急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）是指患者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能障碍。 创伤性凝血病（trauma-induced coa

3、gulopathy，TIC）是指在严重创伤和大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。第4页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:212219第5页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四J Intensive Care.2017 Jan 31;5:14第6页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病病理生理机制Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100第7页，共68页，2022年，5月

4、20日，14点27分，星期四创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第8页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四血液稀释与TICInjury.2007 Mar;38(3):298-304第9页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第10页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四严重颅脑创伤与创伤性凝血病J Trauma. 2009;66:55 62第11页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病的发病机制发病机制组织

5、损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第12页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四休克与凝血Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 11132只猪 18只出血组 5只对照随氧债增加纤维蛋白原对照*p value 0.05第13页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四休克与凝血Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 111*p value 25第19页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤后酸中毒低体温与凝血障碍死亡三角J Trauma

6、.2010;69(4):976-90第20页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第21页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤后免疫反应Injury. 2007;38(12):1336-45.第22页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤后炎症风暴Shock.2005. 24 (1): 74-84Nat Rev Immunol.2011 Dec 16;12(1):3第23页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四炎症TF途径介导凝血激活Bioch

7、emia Medica 2012;22(1):4962第24页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四凝血与炎症接触途径J Thromb Haemost.2016 Mar;14(3):427-37 接触系统，又称为血浆激肽释放酶-激肽系统，包括三个丝氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血浆前激肽释放酶（PK），和非酶辅因子 高分子量激肽原（HK）。第25页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四J Trauma. 2008;64(5):1211-7 急性创伤性凝血功能障碍与全身灌注不足相关，表现为抗凝活性增加和纤溶亢进。与此同时却没有凝血因子

8、消耗或功能障碍的证据。血栓调节蛋白的活性与可溶性血栓调节蛋白水平相关。凝血酶与血栓调节蛋白有助于通过活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纤溶亢进。ACT：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进第26页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病-纤溶亢进活化蛋白C对于急性创伤性凝血病作用主与纤溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白C的核心作用，为创伤出血管理提出了新的途径Anesthesiology.2017 Jan;126(1):115-127.第27页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四主要内容创伤性凝血

9、病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗第28页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四TIC诊断创伤实验室标准（其中一项）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT15S；（4）INR1.6。（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4第29页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四TIC诊断常规凝血指标的实验室检查通常需要2060min，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测

10、试(TEG和ROTEM)诊断标准建议为：TEG 30min时纤溶蛋白分解率ly303，ROTEM 5 min凝块振幅CA535 mm。第30页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四血栓弹力图（TEG）第31页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病分型凝血因子缺乏型TIC 特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型TIC 特征为APC升高和与此相关的终末器官衰竭增加。可能还有更多的TIC亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。Crit Care Clin 33 (2017) 101118第32页，共68页，2022

11、年，5月20日，14点27分，星期四主要内容创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗第33页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四创伤性凝血病防治损伤控制外科（DCS）的实施损伤控制性复苏（DCR）抗纤溶治疗人工合成凝血因子适当补充钙剂注意体温监测，防治低体温纠正酸中毒连续血液净化(CBP)其它第34页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四损伤控制性外科（DCS）容允许性低血压血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理杂交护理单元Curr Opin Cri

12、t Care.2015 Dec;21(6):538-43目的：1.控制出血、污染（感染） 2.控制手术本身损伤第35页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四损伤控制性复苏（DCR）美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP) DCR表述：（1）快速识别TIC和休克；（2）容许性低血压；（3）急诊手术控制出血（DCS）；（4）预防/治疗低温、酸中毒、低钙血症；（5）最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；（6）以高单位比输注红细胞（RBC）：血浆：血小板（1:2）或以1:1:1的比例输注重组全血；（7）早期及适当使用凝血因子浓缩物；（8）有条件可使用新鲜全血。J Trauma A

13、cute Care Surg. 2015; 78: S48-S53.第36页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四 N Engl J Med 1994;331:1105-1109第37页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四N Engl J Med 1994;331:1105-1109第38页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四Advanced trauma life support (ATLS ): The ninth edition初始复苏晶体液由2L 1L。JTraumaAcuteCareSurg. 2013 May;74:1363

14、-6第39页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四指南推荐：建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS8），维持平均动脉压 80 mmHg（1C）。Critical Care (2016) 20:100第40页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四ABC失血评分（Assessment of Blood Consumption） Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ED SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ED

15、 HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) Positive FAST (0 no, 1 yes)J Trauma. 2009;66:346 352.第41页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四输血估算休克指数（SI）指导输血Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R172第42页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 1243Y1250大量输血TBSS评分截断值15第43页，共68页，2022年，5月20日，14

16、点27分，星期四J Trauma.2007 Oct;63(4):805-13. 在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取血浆与红细胞1：1比率。第44页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四1:1:1与1:1:2 30天病死率无差异JAMA. 2015;313(5):471-482成分输血P=.26P=.03第45页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四“Initial resuscitiation”（the perio

17、d between arrival in the emergency department and availability of results from coagulation monitoring）早期经验性治疗血浆-红细胞比至少1:2（1B）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HB水平（1C）。第46页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四成分输血1:1:1再造全血与新鲜全血Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36.第47页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四 与成分输血相比，新鲜全血的成分比例与患者失血的成分比例大致相同，补

18、充新鲜全血能有效地改善凝血功能。1 U新鲜全血(500 m1)相当于10 U血小板，能使血红蛋白(Hb)由90 gL提升至10.7/L，INR由2.0降至1.6，病死率降低15。新鲜全血输入有传播疾病的可能，因此只在战场环境下使用。J Trauma. 2006;61:181184.第48页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四Crit Care Clin 33 (2017) 119134第49页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四TEG指导TIC输血Crit Care Clin 33 (2017) 119134第50页，共68页，2022年，5月20日，1

19、4点27分，星期四XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统 外源性凝血系统 常规凝血功能检测XIIa血小板激活 D-dmier，FDPsAPTT PT Plt第51页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四包扎/止血 和设备止血有条件，通过直接压迫、局部止血敷料和/或止血带防止进一步出血，以降低休克的风险。如果由熟练者快速实施，复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA）可以非常有效。第52页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四预防酸中毒与低体温急性创伤引起的代谢性酸中毒是组织灌注不足致乳酸生成的结果，最好用W

20、B或等比例成分血复苏。晶体复苏可促成酸中毒，并应避免。低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决所有明确因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血和休克。加热液体、液体保温毯和呼吸机气道加热，但是伤口辅料覆盖，“充气保温毯” 覆盖伤员可用于低体温防控。第53页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四复苏液体优化考虑到潜在危害和资源的限制，院前应限制液体复苏，特别是晶体液及胶体液；血液制品是失血性休克复苏的首选；休克低危伤者不应接受静脉输液或药物辅助治疗；液体管理优先顺序为：-全血（O型低滴度者优先）；-成分血按1:1:1比例；-红细胞血浆1:1比例；-含或不含红细胞的血浆；-仅红细胞。

21、Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43第54页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36第55页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四JAMA.2017 318(16):1581-1591 在阿富汗美军战伤人员医疗后送中，院前输血或伤后数分钟内输血与延迟输血或不输血相比24小时和30天的存活率更高。这一发现支持在这种情况下予院前输血。502 伤员55名输血447未输血第56页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四N Engl J Med 2

22、018;379:315-26. 存在失血性休克风险的患者，解冻血浆的院前给药是安全的，与标准复苏治疗相比30天死亡率和中位凝血酶原时间较低。501例患者：230例患者接受血浆治疗271接受标准复苏治疗干预 2U AB型血浆，或低抗B抗体效价的A型（1:100）解冻血浆死亡危险比为0.64；95%可信区间为0.450.91；P=0.01第57页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四Lancet.2018 Jul 28;392(10144):283-291144患者分析了125名，其中65名输血浆（AB型2U），60名盐水 在城市1级创伤中心快速地面救援中，院前血浆的使用与生存率

23、增加无关。在交通时间较长的环境中，血液制品可能是有益的，但在距离创伤中心较短的城市环境中，这种经济负担是不合理的。第58页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四严重创伤输血专家共识2013国内MT流程步骤繁琐，灵活性不足第59页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四急诊科、手术室和重症医学科等特定地点可以根据患者的需要灵活启动和停止流程。由以下成分按PRBC、FFP、血小板和冷沉淀(cryo) 接近1:1:1:1的比例构成。注意：一个单位的采血小板大约相当于6个单位的随机供体血小板，因此每6U的PRBC应给予1U的单采血小板，以近似1：1：1复苏。如果患者接

24、受4 U PRBC4 U FFP紧急输血，则启动MT流程 第一组套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U单采血小板，1份10U冷沉淀。强烈考虑早期使用TXA：在100mL的0.9%NS中1g TXA，10分钟内静脉注射，需与任何血和血制品分开输注。（据报道，更快速输注会导致低血压。）应避免Hextend（羟乙基淀粉类代血浆）作为溶媒。后8小时用0.9%NS为溶媒输注第二剂1g剂量。 第二组套：4 U PRBC和4 U FFP第三组套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U单采血小板，1个10U冷沉淀rFVIIa（从药房获取）第四组套：4 U PRBC和4 U FFP第五组套：4 U PR

25、BC，4 U FFP，1 U单采血小板，1个10U冷沉淀。应重新评估复苏过程，由临床和血库沟通后决定是否止血及继续MT流程。第六、第七组套与第四、第五组套相同第八、第九组套与第四、第五组套相同紧急输血：未交叉配型的4u PRBC（O+或O-男性，O-女性）和4u AB型或A型FFP（注意：A型FFP不是万能供体，但是当AB型FFP的供应不足或缺乏时，其在MT患者中的使用可以提高存活率并有助于保存资源对患者风险又低。决定使用A型APP或决定在同一患者从AB型FFP转换为A型FFP应基于内/外科工作人员与实验室工作人员的共同决策。一旦患者血型已经明确，应尽快给予特定类型的血）。USCENTCOM

26、三级医疗机构MT流程Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43第60页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四MT风险预测严重创伤患者，以下四个特征中的三个特征表明MT的预测风险为70，如果所有四个特征都存在，则风险为85： 收缩压110mmHg心率105 bpm红细胞比容32%pH7.25与MT相关的其他危险因素或需要积极复苏：损伤类型（膝部以上外伤性截肢，尤其是合并骨盆外伤，多处截肢，临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤）FAST检查2个部位阳性入院时乳酸浓度2.5入院INR1.21.4近红外光谱导出的StO275%（在实践中很少应用）BD6 mEq/LMil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43第61页，共68页，2022年，5月20日，14点27分，星期四止血剂推荐强烈建议早期使用TXA；大量输血患者，可考虑伍用rFVIIa；凝血酶原复合物浓缩物仅用于紧急逆转华法林的作用，而创伤人群缺乏充分研究。凝血酶原复合物浓缩物不应用于临床试验之外的创伤