对比剂肾病-课件

1、 对比剂肾病的预防 刘志琴对比剂肾病刘志琴 对比剂肾病刘志琴PCI手术第三大难题-对比剂肾病（CIN）PCI手术越来越复杂，造影剂（对比剂 contrast medium）用量越来越多，对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN ）的发生率随之增高，且CA病变越复杂，肾动脉硬化常越重，更越易并发CIN 。“对比剂肾病” 已经成为心脏介入领域继支架术后“血栓形成”及支架术后“再狭窄”之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！对比剂肾病刘志琴2022/10/62PCI手术第三大难题-对比剂肾病（CIN）对比剂肾病 对比剂肾病是目

2、前医源性急性肾功能衰竭 的第三位常见原因 ，其发生率在进一步增高(Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生对比剂肾病的病死率比未发生对比剂肾病患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)对比剂肾病刘志琴2022/10/63 对比剂肾病是目前医源性急性肾功能衰竭 的第CIN 住院期死亡率升高P0.0000001住院死亡率%出现急性肾衰(AR

3、F)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高对比剂肾病刘志琴2022/10/64CIN 住院期死亡率升高P100ml就可能造成CIN。几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损Mccullough 研究1826例心血管造影的患者，发现：对比剂肾病的发生率为14.5冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，CIN的发生率越高 对比剂用量越大越易发生CIN等渗对比剂CIN的发生率低于高渗、低渗对比剂 对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关 1.（Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995

4、, 195: 17-22 )2. ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 3.（ Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) 4. ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 )对比剂肾病刘志琴2022/10/66对比剂肾病的流行病学30ml即可有肾毒性，100ml就可能对比剂肾病的流行病学对

5、比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关 血清肌酐（Scr） 肾功能损害发生率 132.6 169.1mol/L 4.7% 176.8212.2mol/L 14.3% 221.0 256.4mol/L 20.0%对比剂肾病刘志琴2022/10/67对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切对比剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留的血流从髓质部分流

6、到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低化学毒性对比剂肾病的发生机制对比剂肾病刘志琴2022/10/68对比剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮对比剂分子在尿中浓缩， 1、高渗对比剂: 7倍人体渗透压（ 290mOsm/kg H2O ）超高渗 (2000mOsm/kg H2O) 泛影葡胺 2、低渗对比剂：2-3倍人体渗透压（高渗） (844mOsm/kg H2O，实际对人体高渗），包括： 碘海醇(欧乃派克)、 碘帕醇(碘比乐)、 碘普胺(优维显)、 碘克酸3、等渗对比剂：接近人体渗透压(约为300mOsm/L

7、) （290mOsm/kg H2O ）： 碘克沙醇（威视派克）Mc Cullogh et al. JACC 2006对比剂肾病刘志琴2022/10/69 1、高渗对比剂: 7倍人体渗透压（ 29对比剂的渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺渗透压 (mOsm/kg水)+*威视派克（碘克沙醇）* 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*HOCM（高渗对比剂）LOCM（低渗对比剂，其实是高渗）血浆渗透压300mOsm/kg H2O对比剂肾病刘志琴2022/10/610对比剂的渗透压0500

8、1000150020002500血液碘血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现红细胞内皮细胞 等渗对比剂(威视派克)(290mOsm/kg H2O) 生理盐水(与血浆等渗) 高渗对比剂8倍人体渗透压(2000mOsm/kg H2O)低渗对比剂2-3倍人体渗透压(844mOsm/kg H2O)对比剂肾病刘志琴2022/10/611血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现红细胞内皮细胞 碘克沙醇(威视派克)非离子，降低过敏反应发生与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性对比剂肾病刘志琴2022/10/612碘克沙醇(威视派克)非离子，

9、降低过敏反应发生对比剂肾病刘志琴冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（CIN）因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。每一个病人都应该进行CIN风险的评估采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的发生。对比剂肾病刘志琴2022/10/613冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（C2007年8月14日 ACC/AHA 联合修订 UA-NSTEMI 指南6.5 慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据)造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据)对比剂肾病刘志琴2022/10/6142007年8月1

10、4日 ACC/AHA 联合修订 UA-NST2007年12月13日ACC/AHA/SCAI 联合更新2005版PCI指南 新版PCI指南更新了10项重要内容，其中：对于UA及NSTEMI患者，应评价肌酐清除率，判断肾功能情况，据此来调整药物用量。 （ STEMI患者）慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，优先选用等渗造影剂对比剂肾病刘志琴2022/10/6152007年12月13日ACC/AHA/SCAI 联合更新2RECOVER研究Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal I

11、nsufficiency韩国政府官方研究前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。结 论：渗透压是CIN最重要的致病因素。肾损害、糖尿病和使用140mL大剂量对比剂患者，应该使用等渗对比剂对比剂肾病刘志琴2022/10/616RECOVER研究Renal Toxicity Evalu荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克） 与低渗对比剂肾脏安全性比较Mc Cullogh et al. JACC 2006结 论：使用等渗对比剂（碘克沙醇）时Cr升幅及CIN发生率低于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（C

12、KD）或慢性肾病合并DM的患者中。对比剂肾病刘志琴2022/10/617荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克） 与低渗对2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组对比剂肾病刘志琴2022/10/6182007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者发生医院获得性肾衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRD公式。4. 大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN

13、的风险更高。5、发生CIN的高危因素有：eGFR80ml/min-50ml-30ml-15ml 15ml/min （140年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mol/L )X 88.4 0.85 (如果是女性) 对比剂肾病刘志琴2022/10/621肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标估计肌酐清除率的公式 (m预防CIN的8字方针分层：术前进行危险分层，检测SCr，因SCr不能反 映早期肾功能损害，应计算GFR。水化：术前术后补液限量：100ml以内等渗：威视派克 尤其是CIN高危患者及肾功能异常患者，应坚持以上8字方针对比剂肾病刘志琴2022/10/622预防CIN的8字方针分层：

14、术前进行危险分层，检测SCr，因分层低危患者无肾功能损害病史、 Scr 120 mol/L（正常值120 mol/L、eGFR 70岁糖尿病充血性心衰预计造影剂用量超过150ML 前72小时中用过对比剂肝硬化肾病综合症Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤对比剂肾病刘志琴2022/10/623分层低危患者Gleeson TG, Bulugahapiti计算肌酐清除率至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清

15、除率急诊先做PCI，后算肌酐清除率，评价肾功能对比剂肾病刘志琴2022/10/624计算肌酐清除率至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清各种造影检查前，需识别“有肾功能异常可能性的患者”询问以下病史：肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病(术前48小时停用二甲双胍，与对比剂联用CIN发生率增加)高血压痛风近期应用肾毒性药物 ESUR对比剂指南,2006对比剂肾病刘志琴2022/10/625各种造影检查前，需识别“有肾功能异常可能性的患者”询问以下 水化术前3-12h（1.0-1.5mL/公斤/小时）维持到术后6-12h可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受损病人用量可视病情而定 对比

16、剂肾病刘志琴2022/10/626 水化对比剂肾病刘志琴2022/10/226限量研究显示:重复注射（100-140ml)CIN发生率高，用量越小越好，用量大时应分次手术。eGFR很低 (30 mL/min)的患者中，30 mL对比剂可以导致严重肾衰和透析最大推荐对比剂用量 (MRCD)MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL) 对比剂肾病刘志琴2022/10/627限量研究显示:最大推荐对比剂用量 (MRCD)对比剂肾病刘志等 渗碘克沙醇（威视派克），是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近1000元钱一瓶，但与一旦发生肾衰透析比还是值得的。 CIN高危人群，尤其肾功能

17、已经异常、且对比剂 用量超过140ml的病人患者应使用等渗对比剂估计用量超过140ml的病人，推荐使用等渗对比剂（威视派克）对比剂肾病刘志琴2022/10/628等 渗碘克沙醇（威视派克），是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近总结分层: 检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率水化: 术前一瓶（500ml）,术后两瓶（1000ml）限量: MRCD = 患者体重 (kg)X 5ml血清肌酐 (mg/dL) 等渗: 高危患者应使用等渗对比剂(威视派克)对比剂肾病刘志琴2022/10/629总结分层: 检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率对比剂肾病刘Am J Cardiol. 2002; 90:1068-

18、1073特别提醒！避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂 (速尿)术前48小时内避免使用二甲双胍 对比剂肾病刘志琴2022/10/630Am J Cardiol. 2002; 90:1068-10被忽视的问题 1、ACS患者肾功能情况的调查：在ACS病人中，63.6%的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有2.51%。 2、高龄、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关。 3、冠脉病变越复杂肾功能受损越重。 对比剂肾病刘志琴被忽视的问题对比剂肾病刘志琴被忽视的问题-血清肌酐不能反映早期肾功能损害eGFR, estimated glomerular filtration rate; RI, renal insufficiencyDuncan L et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1042-1046.年龄正常 SCr异常 eGFR40-59Yes1.2%60-69Yes12.6%70Yes47.3%(n=2543)对比剂肾病刘志琴2022/10/632被忽视的问题-血清肌酐不能反映早期肾功能损害eGFR个人建议：1、我们在