小儿腹泻肠炎培训课件

1、小儿腹泻肠炎小儿腹泻肠炎概述 在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)。是发展中国家引起小儿死亡和营养不良、生长发育障碍的主要原因之一，我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201%，平均每年每个儿童年发病2.01次，其死亡率为0.51%。 小儿腹泻肠炎2概述 在未明确病因前，大便性状改分类一、病程急性腹泻病：病程在2周以内迁延性腹泻：病程在2周2个月慢性腹泻病：病程在2个月以上二、病情 轻型腹泻：无脱水，无中毒症状； 中型腹泻：轻度至中度脱水或有中毒症状； 重型腹泻：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不

2、升、白细胞记数明显增高等）。三、病因 感染性腹泻： 非感染性腹泻：小儿腹泻肠炎3分类一、病程小儿腹泻肠炎3易感因素消化系统发育不成熟 ：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量。生长发育快： 营养物质的需要相对较多，且婴儿食物以液体为主。机体防御功能较差 婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道sIgA均较低；胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道

3、感染。人工喂养 ： 母乳中含有大量体液因子（SigA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具污染机会较多，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。体液分布特点 ： 婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。小儿腹泻肠炎4易感因素消化系统发育不成熟 ：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌病因感染因素1）细菌性：2）病毒性：3）真菌和原虫：4）肠道外感染：非感染因素 主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。 小儿腹泻肠炎5病因感染因素小儿腹泻肠炎5发病机制(一)非感染因素 1）

4、饮食因素：主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增强，引起腹泻。2）气候因素：气候变化使肠蠕动增加。小儿腹泻肠炎6发病机制(一)非感染因素 小儿腹泻肠炎6发病机制(二)感染因素 1.细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。肠毒素性肠炎：病原菌不侵入肠粘膜，不引起病理形态学上的变化，仅附着于完整的肠绒毛上，通过产生肠毒素导致分泌性腹泻。典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌。 小儿腹泻肠炎7发病机制(二)感染因素 小儿

5、腹泻肠炎7 ETEC通过其菌毛粘附在小肠微绒毛上，生长繁殖 产生大量肠毒素 不耐热毒素(LT) 耐热毒素(ST) 与GM1结合 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制肠粘膜对钠（同时对氯和水）的吸收 促进氯（同时对钠和水）的分泌 使水向肠腔内渗透，肠液中Na+、Cl-、水增多 大量水样便小儿腹泻肠炎8 ETEC通过其菌毛侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌所致，如志贺氏菌、沙门氏菌、EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌和金黄色葡萄球菌等。 病原侵入肠粘膜固有层 引起炎症性病变 部分菌株产生肠毒素 （充血、水肿、炎症细胞浸润 引起渗出、糜烂、溃疡等） 不能充分

6、吸收来自小肠液体脓血粘液便，痉挛样腹痛 水样腹泻（痢疾样症状）小儿腹泻肠炎9侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌所致，如志贺氏菌、沙门氏菌、E2.病毒性肠炎：目前对轮状病毒研究较多。 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制 绒毛缩短 黏膜受累，绒毛被破坏 微绒毛肿胀、不规则并脱落 线粒体肿胀，内质网膨胀 隐窝部上皮细胞增殖上移修复 新生的上皮细胞不够成熟 双糖酶活性下降 钠-葡萄糖偶联 消化吸收面积减少 载体减少 双糖（乳糖）吸收减少 钠、葡萄糖 糖、脂肪、蛋白质吸 收减少 吸收障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻 小儿腹泻肠炎102.病毒性肠炎：目前对轮状病毒研究较多。 临床表现（共同表现

7、）消化道症状 ： 腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，便次每日3次以上，甚至10-20次/日，呈稀便、糊状便、水样便，少数患儿粘液脓血便。全身症状 病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温38-40，少数高达40以上，烦躁不安，精神委靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷。水、电解质及酸碱平衡紊乱 主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。脱水： 轻、中、重度脱水 等渗、低渗、高渗脱水酸中毒： 机制小儿腹泻肠炎11临床表现（共同表现）消化道症状 ： 腹泻时大便次数增多，量增轮状病毒性肠炎 （临床表现） 好发于秋冬季，故又名秋季腹泻。其他季节也可散发。病毒通过粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式

8、，经呼吸道感染而致病。多发生于6-24月的婴幼儿。潜伏期1-3天，常伴发热和上呼吸道感染症状。起病急，病初即有呕吐，然后腹泻，大便呈水样或蛋化汤样，带有少量粘液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-8天，少数较长，大便镜检偶见少量白细胞。病程1-3天内大量病毒从大便排出，最长达6天。血清抗体一般3周后上升，病毒较难分离，免疫电镜、ELISA或核酸电泳等均有助于诊断。小儿腹泻肠炎12轮状病毒性肠炎 （临床表现） 好发于秋冬季，故又名秋季腹泻实验室检查 大便常规检查 大便培养 对确定腹泻病原有重要意义 大便乳胶凝集试验 对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒、肠道

9、腺病毒等。 粪便还原糖检查 双糖消化吸收不良时, 粪便还原糖呈阳性, pH值6.0。 血气及电解质其他小儿腹泻肠炎13实验室检查 大便常规检查 小儿腹泻肠炎13诊断与鉴别诊断 诊断：肠炎（病程、程度） 脱水的性质、程度 有无酸中毒 电解质紊乱鉴别诊断 1）生理性腹泻 2）急性坏死性小肠炎 3）急性细菌性痢疾 小儿腹泻肠炎14诊断与鉴别诊断 诊断：肠炎（病程、程度） 小儿腹泻肠炎14治疗 腹泻病的治疗原则为 预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。1）纠正脱水：液体疗法 （后面）2）饮食治疗 ：强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待。3）药物治疗 A：抗生素治

10、疗 B：肠粘膜保护剂 C：微生态疗法4）护理 ：对感染性腹泻注意消毒隔离。注意喂水和口服补液。防止呕吐误吸。勤换尿布。小儿腹泻肠炎15治疗 腹泻病的治疗原则为 预防脱水，纠正脱水，继续饮食液体疗法小儿腹泻肠炎16液体疗法小儿腹泻肠炎16液体疗法时常用的溶液小儿腹泻肠炎17液体疗法时常用的溶液小儿腹泻肠炎17张力（tonicity):等张、低张、高张葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水及CO2，因此视为无张力溶液。小儿腹泻肠炎18张力（tonicity):等张、低张、高张小儿腹泻肠炎18非电介质溶液：葡萄糖电介质溶液： 氯化钠0.9%氯化钠（生理盐水）含NaCl 各154mmol/L3氯化钠 1

11、0氯化钠小儿腹泻肠炎19非电介质溶液：葡萄糖小儿腹泻肠炎19碱性液体： 碳酸氢钠1.4为等张 5为高张氯化钾制剂为10 一般用0.2%(钾27mmol/L） 最高浓度不超过0.3%小儿腹泻肠炎20碱性液体：小儿腹泻肠炎20口服补液盐（ORS）（oral rehydration salts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体(2%GS)（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释小儿腹泻肠炎21口服补液盐（ORS）（oral rehydration sORS机制小肠的Na+葡萄糖的偶联

12、、转运Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓度渗透压 水分到细胞间隙进入血液小儿腹泻肠炎22ORS机制小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖小肠ORS特性优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收小儿腹泻肠炎23ORS特性优点：小儿腹泻肠炎23ORS特性缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适

13、当稀释)小儿腹泻肠炎24ORS特性小儿腹泻肠炎24常用混合溶液 生理盐水: 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 等张4:3:2液 4 3 2 2/32:3:1 液 2 3 1 1/24:1 液 1 4 1/5小儿腹泻肠炎25常用混合溶液 评估脱水的程度 轻度 中度 重度失水量10%(100ml/kg) 精神、眼泪、口渴不、尿量、皮肤、粘膜 眼窝、前囟、四肢、休克脱水性质 等渗性脱水：130-150mmol/L 低渗性脱水: 150mmol/L各自的特点？小儿腹泻肠炎26评估脱水的程度小儿腹泻肠炎26小儿腹泻肠炎培训课件液体治疗口服补液轻度、中度脱水 。明显休克、心

14、肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。轻度：30-50ml/kg,中度:50-100ml/kg小儿腹泻肠炎28液体治疗口服补液小儿腹泻肠炎28静脉补液 中、重度脱水频繁呕吐、腹胀.小儿腹泻肠炎29静脉补液 小儿腹泻肠炎29小儿腹泻第一个24小时补液补液步骤：“三定”定量、定性、定速补液原则：“三先”先浓后淡、先盐后糖、先快后慢“两补”见尿补钾、见惊补钙补液量-累积损失量+继续损失量+生理需要量小儿腹泻肠炎30小儿腹泻第一个24小时补液补液步骤：“三定”定量、定性、定第一个24小时补液累积损失量 量 轻度 30-50 ml/kg 速度中度 50-100 ml/kg 8-12hr重度*1

15、00-120 ml/kg 8-10ml/kg/hr 性质低渗性 2/3张-等张等渗性 1/2张高渗性 1/3-1/5张小儿腹泻肠炎31第一个24小时补液累积损失量 小儿腹泻肠炎31*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20ml/Kg在30-60min输入，其余的累积损失量在8-12内完成 *先按累计损失量的2/3量给予，余量视病情决定取舍小儿腹泻肠炎32*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20ml/Kg继续丢失量 丢多少补多少 1/3-1/2张 （约 10-40 ml/kg ）生理需要量 按体重补充 1/4-1/5张 （第一个10kg 100ml/kg 第二个10kg 50m

16、l/kg 第三个10kg 20ml/kg) 12-16hr 5ml/kg/hr小儿腹泻肠炎33继续丢失量 丢多少补多少 1/定量总量：轻度：90-120ml/kg中度：120-150ml/kg重度：150-180ml/kg先给1/2至1/3量，余量视病情取舍营养不良小儿、肺炎、心肾功能损害者、学龄期小儿，补液总量应酌减1/41/3小儿腹泻肠炎34定量小儿腹泻肠炎34定性 若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗脱水补给。 脱水一旦纠正、电介质正常后，不必将原计划张力液体输完，应及时调整。小儿腹泻肠炎35定性小儿腹泻肠炎35定速 对低渗性脱水的纠正速度可稍快？ 对高渗性脱水时补液速度要放慢？小儿腹

17、泻肠炎36定速小儿腹泻肠炎36代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。 5%SB=体重 X BE /2 (ml) (Kg) (mmol/L) 先补半量小儿腹泻肠炎37代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已钾的补充见尿补钾一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3% 速度不宜过快，每天补钾总量静滴时间不应短于8小时小儿腹泻肠炎38钾的补充见尿补钾小儿腹泻肠炎38钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄