原发性高血压病培训课件

1、原发性高血压病原发性高血压病高血压指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%2原发性高血压病高血压指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征2原发性高血一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压120(90)80(60)正常高值120-13980-89高血压140903原发性高血压病一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)血压分类SB中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度(1级)140-15990-99中度(2级

2、)160-179100-109重度(3级)180110单纯收缩期140904原发性高血压病中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DB一、高血压诊断标准SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级5原发性高血压病一、高血压诊断标准SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准5二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭6原发性高血压病二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病

3、6原发性高血压病二、流行病学患病率2002年27.2%1991年11.88% 1979年7.73%1959年5.11%7原发性高血压病二、流行病学患病率7原发性高血压病二、流行病学患病率知晓率服药率控制率2000美国70%59%34%200227.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991农村13.9%5.4%1.2%8原发性高血压病二、流行病学患病率知晓率服药率控制率2000美国70%59%9原发性高血压病9原发性高血压病二、流行病学三高患病率高死亡率高致残率高10原发性高血压病二、流行病学三高10原发性高血压病二、流行

4、病学三低知晓率低服药率低控制率低11原发性高血压病二、流行病学三低11原发性高血压病三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致12原发性高血压病三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚12原发性高血压病遗传因素常有明显家族聚集性60%有家族史多基因关联遗传主要基因显性遗传黑人高于白人13原发性高血压病遗传因素常有明显家族聚集性13原发性高血压病性别与年龄随年龄增长而增高女性绝经期前略低于男性女性绝经期后稍高于男性14原发性高血压病性别与年龄随年龄增长而增高14原发性高血压病地区差异发达国家

5、高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高15原发性高血压病地区差异发达国家高于发展中国家15原发性高血压病职业因素脑力劳动者较多特别是从事紧张性工作者发达国家高于发展中国家城市高于农村16原发性高血压病职业因素脑力劳动者较多16原发性高血压病饮食因素高钠酗酒长期大量饮咖啡低钙、低钾、低镁高蛋白质高饱和脂肪酸17原发性高血压病饮食因素高钠17原发性高血压病精神心理因素精神状态心理素质脑力劳动者较多18原发性高血压病精神心理因素精神状态18原发性高血压病其他因素超重或肥胖避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)19原发性高血压病其他因素超重或肥胖19原发性高血

6、压病四、发病机制中枢神经系统功能失调导致血压调节功能失常20原发性高血压病四、发病机制中枢神经系统功能失调20原发性高血压病四、发病机制交感与副交感神经系统活性肾素-血管紧张素系统活性肾脏功能血管压力感受器敏感性阻力血管小动脉重塑21原发性高血压病四、发病机制交感与副交感神经系统活性21原发性高血压病四、发病机制大动脉血管壁顺应性细胞膜离子转运功能血管内皮细胞功能血管扩张因子减少血管收缩因子增加22原发性高血压病四、发病机制大动脉血管壁顺应性22原发性高血压病代谢(X)综合征高血压向心性肥胖血脂代谢异常（高甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低）葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病）高

7、胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR）23原发性高血压病代谢(X)综合征高血压23原发性高血压病高胰岛素血症的不良作用肾小管钠重吸收增加交感神经活性增强细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca+增加血管壁增生肥厚重塑24原发性高血压病高胰岛素血症的不良作用肾小管钠重吸收增加24原发性高血压病五、病理改变动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化25原发性高血压病五、病理改变动脉25原发性高血压病五、病理改变心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病26原发性高血压病五、病理改变心脏26原发性高血压病27原发性高血压病27原发性高血压病五、病理改

8、变肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭28原发性高血压病五、病理改变肾脏28原发性高血压病五、病理改变大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死29原发性高血压病五、病理改变大脑29原发性高血压病六、临床表现一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现30原发性高血压病六、临床表现一般表现30原发性高血压病一般表现症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例31原发性高血压病一般表现症状31原发性高血压病一般表现体征主动

9、脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征32原发性高血压病一般表现体征32原发性高血压病靶器官损害(TOD)左心室肥厚、扩大心电图超声心动图：左室质量指数LVMI胸部X线33原发性高血压病靶器官损害(TOD)左心室肥厚、扩大33原发性高血压病34原发性高血压病34原发性高血压病35原发性高血压病35原发性高血压病靶器官损害(TOD)动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现36原发性高血压病靶器官损害(TOD)动脉壁增厚36原发性高血压病靶器官损害(TOD)血清肌酐浓度轻度升高男性115-133mol/L(1.3-1.5m

10、g/dl)女性107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)37原发性高血压病靶器官损害(TOD)血清肌酐浓度轻度升高37原发性高血压靶器官损害(TOD)微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/ mmol/L)女性31mg/g(3.5mg/ mmol/L)38原发性高血压病靶器官损害(TOD)微量白蛋白尿38原发性高血压病并存临床情况(ACC)脑血管疾病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作(TIA) 39原发性高血压病并存临床情况(ACC)脑血管疾病39原发性高血压病并存临床情况(ACC)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建(PCI，CAB

11、G)充血性心力衰竭40原发性高血压病并存临床情况(ACC)心脏疾病40原发性高血压病并存临床情况(ACC)肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能衰竭41原发性高血压病并存临床情况(ACC)肾脏疾病41原发性高血压病并存临床情况(ACC)肾功能受损血清肌酐浓度男性133mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血清肌酐浓度177mol/L(2.0mg/dl)42原发性高血压病并存临床情况(ACC)肾功能受损42原发性高血压病并存临床情况(ACC)外周血管疾病主动脉夹层外周有症状性动脉血管病43原发性高血压病并存临床情况(ACC)外周血管疾

12、病43原发性高血压病并存临床情况(ACC)视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿44原发性高血压病并存临床情况(ACC)视网膜病变44原发性高血压病45原发性高血压病45原发性高血压病46原发性高血压病46原发性高血压病危险因素血压水平男性 55岁，女性 65岁吸烟47原发性高血压病危险因素血压水平47原发性高血压病危险因素血脂异常TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dl)或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl)48原发性高血压病危险因素血脂异常48原发性高血压病危险因素早发心血管病家族史一级亲属中发病年龄50岁腹型肥胖WC男性

13、85cm，女性80cm或肥胖BMI28kg/m2C反应蛋白1.0mg/dl49原发性高血压病危险因素早发心血管病家族史49原发性高血压病糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl)50原发性高血压病糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/dl)5危险分层,量化估计预后轻度(1级)中度(2级)重度(3级)无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素、 TOD或糖尿病高危高危很高危 ACC很高危很高危很高危51原发性高血压病危险分层,量化估计预后轻度(1级)中度(2级)重度(3级)十年内发生心脑血管

14、事件概率低危患者15%中危患者15%-20%高危患者20%-30%很高危患者30%52原发性高血压病十年内发生心脑血管事件概率低危患者15%52原发性高血压特殊临床类型老年人高血压60(65)岁单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等与血管压力感受器敏感性减退有关53原发性高血压病特殊临床类型老年人高血压53原发性高血压病急进型或恶性高血压进展迅速血压明显增高，DBP130mmHg短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）54原发性高血压病急进型或恶性高血压进展迅速54原发性高血压病急进型或恶性高血压发生率低于1%

15、-5%相对年轻治疗不及时预后不良常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理特征肾小动脉纤维样坏死55原发性高血压病急进型或恶性高血压发生率低于1%-5%55原发性高血压病高血压危象指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现56原发性高血压病高血压危象指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出高血压危象是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升57原发性高血压病高血压危象是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小高血压脑病指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象58原发性高血压病高血压

16、脑病指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，高血压脑病机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压59原发性高血压病高血压脑病机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌七、诊断与鉴别诊断诊断确定血压升高非同日测量血压2次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后60原发性高血压病七、诊断与鉴别诊断诊断60原发性高血压病临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗61原发性高血压病临床病史和家族史重点了解高

17、血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底62原发性高血压病体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)62原发性高血常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图63原发性高血压病常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片64原发性高血压病进一步实验检查

18、项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制65原发性高血压病鉴别诊断排除继发性高血压65原发性高血压病肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早66原发性高血压病肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎66原发性高血压病肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音67原发性高血压病肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄67原发性高血压病嗜铬细胞瘤阵发性高血压伴交

19、感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高68原发性高血压病嗜铬细胞瘤阵发性高血压68原发性高血压病69原发性高血压病69原发性高血压病原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低70原发性高血压病原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦皮质醇增多症Cushing 综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多71原发性高血压病皮质醇增多症Cushing 综合征71原发性高血压病主动脉缩窄多数先天性血管畸形少数多

20、发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低72原发性高血压病主动脉缩窄多数先天性血管畸形72原发性高血压病妊娠高血压发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压73原发性高血压病妊娠高血压发生于妊娠中后期73原发性高血压病注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者74原发性高血压病注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者74原发性高血压病进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI75原发性高血压病进一步实验检查项目血浆肾素活性75原发性高血压病

21、八、治疗降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg76原发性高血压病八、治疗降压目标76原发性高血压病治疗主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况77原发性高血压病治疗主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险77原高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为78原发性高血压病高危组和极高危组立即开始降压治疗78原发性高血压病中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为79原发性高血压病中危组可观察血压数周79

22、原发性高血压病低危组可观察血压数月改善生活方式或行为80原发性高血压病低危组可观察血压数月80原发性高血压病非药物治疗改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡81原发性高血压病非药物治疗改善生活方式或行为81原发性高血压病非药物治疗合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒82原发性高血压病非药物治疗合理膳食82原发性高血压病非药物治疗保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力83原发性高血压病非药物治疗保持正常体重(BMI25kg/m2)83原发降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑

23、制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂84原发性高血压病降压药物治疗利尿剂84原发性高血压病给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量85原发性高血压病给药原则长期、终身治疗85原发性高血压病给药原则较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则86原发性高血压病给药原则较小有效剂量86原发性高血压病利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd87原发性高血压病利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd8利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血

24、压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病88原发性高血压病利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压88原发性高血压病禁忌症绝对：痛风相对：妊娠89原发性高血压病禁忌症绝对：痛风89原发性高血压病受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bid阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mg qd比索洛尔（康可）5mg-10mg qd90原发性高血压病受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bi受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠91原发性高血压病受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者91原发性高血压病禁忌症绝对：-AVN、哮喘、COPD相对

25、：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者92原发性高血压病禁忌症绝对：-AVN、哮喘、COPD92原发性高血压病CCB硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bid93原发性高血压病CCB硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid93原发性CCB非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（络活喜） 5mg qd拉西地平（三精施乐平）4mg qd94原发性高血压病CCB非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd94原发性高血压病培训课件禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭96原发性高血压病禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭96原发性高血压病ACEI卡托普利（开博通）12.5mg-50mg bid-tid依那普利（依苏）10mg-20mg bid贝那普利（洛汀新）10mg-20mg qd培哚普利（雅施达）4mg qd97原发性高血压病ACEI卡托