非静脉曲张消化道出血课件

1、非静脉曲张消化道出血文档ppt非静脉曲张消化道出血文档ppt非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB) 流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏输血 药物PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB) 流行病学流行病学近10余年明显下降，UGIB欧美的人群发病率约37 170/100,000 （其中静脉曲张出血占5%15%）死亡率介于3.5%10%欧洲消化性溃疡出血约19.457/100,000/年男性女性，患病年龄上升，65岁中国男性女性，患病年龄上升，约50岁 我

2、院内镜中心UGIB检出率5.31%，死亡率3.3%流行病学近10余年明显下降，UGIB欧美的人群发病率约37非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学NVUGIB 病因分析 消化性溃疡出血 2050% 胃十二指肠糜烂 815% 食管炎 515% MalloryWeiss 815% 血管畸形 5% 恶性肿瘤及其他 Boonpongmanee S, Gast

3、rointest Endosc 2004;59:788-94Laine L，Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47NVUGIB 病因分析 消化性溃疡出血 20变量1996-19972011-2012p消化性溃疡605(65.19)575(52.66)32.4670.001十二指肠溃疡444(47.84)348(31.87)53.7240.001胃溃疡77(8.30)103(9.43)0.7960.372吻合口溃疡21(2.26)30(2.75)0.4780.489复合性溃疡63(6.79)94(8.61)2.3160.128恶性肿瘤65(7.00)101

4、(9.25)3.3520.067多种病变并存22(2.37)10(0.92)6.8120.009糜烂性胃炎40(4.31)40(3.66)0.5530.457医源性0（0.00）25（2.29）21.5120.001十二指肠球炎31(3.34)23(2.11)2.9380.087食管炎18(1.94)20(1.83)0.0320.858Mallory-Weiss综合征4(0.43)26(2.38)13.0370.001其他少见病变0(0.00)11(1.01)9.3990.002血管畸形4(0.43)7(0.64)0.4080.523门脉高压性胃病4(0.43)3(0.27)0.0470.82

5、9不明原因76(8.19)87(7.97)0.0340.855合计928（100)1092（100）UGIB 15年病人病因构成及比较 变量1996-19972011-2012p消化性溃疡605溃疡出血性胃炎食管炎贲门撕裂门脉高压性胃病胃底杜氏溃疡毛细血管扩张症间质瘤过敏性紫癜活检后出血胆管出血胰腺出血Whipple术后胆肠吻合口出血ERCP术后出血溃疡出血性胃炎食管炎贲门撕裂门脉高压性胃病胃底杜氏溃疡毛细血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血

6、药物：PPIs，有效根除HP ，NSAIDs 内镜非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡（PU）与HP PU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/3病人在随后的1-2年会再次出血，10年有4050%可能再出血 维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血 Khuroo MS, J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):11-25. PU与HP： HP是PU的重要或主要病因 DU中HP检出率90-100%，GU中HP检出率70-90% 有效根除HP能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血MarshallBJ. Am J Ga

7、stroenterol.1994;89(8 Suppl) : S116-128.与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡（PU）与HPKh与NVUGIB相关的主要风险因素NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识种类阿斯匹林、nsNSAIDs、选择性COX2抑制剂、抗凝剂、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来提倡使用低剂量阿斯匹林服用NSAID和阿斯匹林人群中1530%可出现PU，出血危险性增加46倍HP感染增加NSAID和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会与NVUGIB相关的主要风险因素

8、NSAIDs、抗凝药和糖皮质与NVUGIB相关的主要风险因素我院前瞻性研究518例UGIB发现这些药物服用率为37.5%（194/518）NSAID与不同药物联用的UGIB风险nsNSAIDs+糖皮质激素 IRR =12.8， nsNSAIDs +醛固酮拮抗剂 IRR =11.0nsNSAIDs 、COX2、阿斯匹林+抗凝剂 风险为2.4、0.1、1.9nsNSAIDs 、COX2、阿斯匹林+ SSRI,风险为1.6、1.9、0.5MascleeGM. Gastroenterology2014;147(4) : 784-792.与NVUGIB相关的主要风险因素我院前瞻性研究518例UGI非静脉

9、曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学治 疗 复苏阶段治疗 输血我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率(OR=3.7，3.8) 输血指南限制性输血Hb 低于70g/L 输血总量为控制Hb 7090g/L 意义与自由输血相比(Hb 低于90g/L) 减少再出血 减少补救性治疗 减少并发症 提高生存率Villanueva C, N Engl J Med.

10、2013 Jan 3;368(1):11-21.治 疗 复苏阶段治疗 输血Villanueva C,非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学治 疗: 药 物PPIs 推荐内镜检查前大剂量静脉给药 a) 降低内镜高危出血征象 b) 减少内镜止血治疗 c) 不能降低死亡率、再出血率和外科手术率 高危再出血溃疡内镜治疗后，推荐静脉大 剂量PPI维持72小时以

11、降低再出血率消化性溃疡的维持治疗 治 疗: 药 物PPIsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等止血夹(钛夹，OTSC夹) 结扎法 (EVL, 圈套)瘘管 8 5 3 52 (1962) 8/0 5UGIB 15年病人病因构成及比较表 OTSC适应症, 全部病例缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方表 OTSC适应症, 全部病例Hemospray 止血喷剂与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡Hemospray 止血喷剂优点：应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)欧洲消化性溃疡出血约19.暂无最佳方案PU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/3病人在随后的1

12、-2年会再次出血，10年有4050%可能再出血OTSC 吻合夹系统优势幽门螺旋杆菌（HP）感染NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管等治 疗: 药 物 根除HP 推荐四联疗法，疗程1014天 益生菌的合用第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.2013深圳消化性溃疡诊断与治疗规范NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等治 疗: 药 物 根除H治 疗: 药 物 NVUGIB如何处理抗凝药物？暂时停用有助于止血和预防近期再出血阿斯匹林 a) 停用31180天，心脑血管事件增加40% b) 低危再出血第二天恢复服用 c) 高危再出血 第四天恢复服用冠脉支架术后 双药抗凝

13、a) 低危再出血不停用 b) 高危再出血，支架植入4周内大剂量PPI+一种抗凝药（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复治 疗: 药 物 NVUGIB如何处理抗凝药物？治 疗: 药 物华法林 a) 停用 b) 静脉给维生素K（510mg）/新鲜冰冻血浆 c) 90天内恢复服用急性冠脉综合症 多种抗凝药合用 ，不能停用 暂无最佳方案 Lau JYW, Lancet 2013;381:2033-43治 疗: 药 物华法林Lau JYW, Lancet 2非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、

14、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB) 流行病学内 镜 介 入内镜治疗的地位诊断和治疗，改善预后内镜检查和治疗时机 内镜治疗的必要性和重要性 内镜治疗技术内 镜 介 入内镜治疗的地位诊断和治疗，改善预后 表 近15年消化性溃疡出血的Forrest分级比较2011-2012年高危再出血溃疡（Ia、Ib、IIa 、IIb）检出率明显增加28.17%，III减少内镜检查和治疗时机 出血后24小时内 表 近15年消化性溃疡出血的Forrest分级比较内镜治疗的必要性和重要性消化性溃疡Forrest 分级IaIbI

15、IaIIbIIcIII内镜治疗的必要性和重要性消化性溃疡Forrest 分级IaI未经内镜治疗的消化性溃疡出血Forrest分级再出血风险出血征象再出血风险Ia几近100%IIa50%以上IIb8%35%Ib（无血管残端）10%27%IIc8%III3%Gastrointestinal Endoscopy 2012;75(6):1132-38大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色未经内镜治疗的消化性溃疡出血Forrest分级再出血风险出血内镜治疗技术 机械法止血夹(钛夹，OTSC夹) 结扎法 (EVL, 圈套)注射法肾上腺素 硬化剂热凝法氩离子凝固术(AP

16、C) 热探头 电凝术止血钳 激光 喷洒法去甲肾上腺素液 生物蛋白胶 止血喷剂内镜治疗技术 机械法止血夹(钛夹，OTSC夹) 各种止血法的优缺点可单一或联合应用止血夹 优点：可单独 直接夹闭裸露血管/出血点 损伤小 缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方注射法 优点：有效 应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方 联合更好 缺点：迟发穿孔 再出血热凝法 优点：应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方 缺点：迟发穿孔喷洒法 优点：补充方法 清晰视野 缺点：不能单独使用各种止血法的优缺点可单一或联合应用内镜治疗技术 综合评价稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法

17、或机械法能显著降低再出血和死亡裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果止血夹止血效果与热凝法相似对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血几率都比较高内镜治疗技术 综合评价稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血IaIbIIaIa、Ib和IIa需内镜治疗方法：单独止血夹 和/或注射法 注射法联合热凝、喷洒等IaIbIIaIa、Ib和IIa需内镜治疗IIb 清除凝血块，根据具体情况内镜治疗IIc 和 III 无需内镜治疗急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡IIb 清除凝血块，根据具体情况内镜治疗IIc 和 III裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果穿孔

18、11 7 4 71 (6280) 11/0 0食管炎 515%IIc 和 III 无需内镜治疗动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠一般不需要内镜治疗，PPI 规范治疗最重要OverTheScope Clip (OTSC)吻合夹系统穿孔 11 7 4 71 (6280) 11/0 0优点：可单独 直接夹闭裸露血管/出血点 损伤小b) 减少内镜止血治疗药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDsIIc 和 III 无需内镜治疗Mallory-weiss 综合症非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)幽门螺旋杆菌（HP）感染NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等Mar

19、shallBJ.Over-The-Scope Clip (OTSC)吻合夹系统和与NVUGIB相关的主要风险因素IIb 清除凝血块，根据具体情况内镜治疗暂时停用有助于止血和预防近期再出血Mallory-weiss 综合症各种方法都有报道 包括热凝、止血夹、1/万肾上腺素液注射和套扎反流性食管炎一般不需要内镜治疗，PPI 规范治疗最重要肿瘤出血暂时性止血：热凝 、 APC 、热探头等永久性止血：外科手术血管畸形出血APC 、其他热凝法、套扎或硬化剂息肉出血：切除十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果钛夹注射后球部溃疡出血IIb电凝II

20、bIIb1112活检3345566钛夹钛夹+硬化剂注射后注射+射频4血管出血APC4钛夹注射后球部溃疡出血IIb电凝IIbIIb1112活检33再出血处理措施首次内镜治疗后高危再出血可高达24%再次内镜？ 推荐 外科手术？ 可选择放射介入？ 可选择还有措施吗？有！再出血处理措施首次内镜治疗后高危再出血可高达24%内镜止血新技术 OverTheScope Clip (OTSC)吻合夹系统Hemospray 止血喷剂内镜止血新技术 德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹 作用原理：类似于捕兽夹，预先安装在内镜先端部，专用的抓持钳或者负压吸引将病变及周围黏膜吸入施夹帽内，释放金属夹 适应症：首次或补救消化

21、道出血、穿孔、瘘管等OTSC 吻合夹系统 德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹 OTSC 吻合夹系统胃窦溃疡出血72h后胃角溃疡出血补救球后溃疡出血胃窦溃疡出血72h后胃角溃疡出血补救球后溃疡出血OTSC 吻合夹系统优势动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠表 OTSC适应症, 全部病例 人数(n) 性别 年龄(岁) 首次成功 复发(n) 男 女 平均(最小最大)总数 50 32 18 66 50/0 7出血 27 18 9 68 (2483) 27/0 2穿孔 11 7 4 71 (6280) 11/0 0瘘管 8 5 3 52 (1962) 8/0 5标记 4 2 2 62 (5873) 4/0 OTSC 吻合夹系统优势动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出Hemospray 止血喷剂 COOK公司生产，无机粉末 作用机理 a) 在血管表面形成机械性屏障，快速止血 b) 吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集形成血凝块 c) 不被机体吸收适应症所有引起NVUGIB的病变操作方法通过导管用低压二氧化碳推送药物到达病变表面Hemospray 止血喷剂 COOK公司生产，无机粉末止血喷剂应用前景可能是突破性技术优势 a) 可适用于所有NVGUIB