围手术期的临床营养治疗指南

精品资料精品资料第十七节 围手术期的临床营养诊疗常规30%～50%Studley20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。（一）术前营养诊断与营养治疗原则2包括主观全面评估法(NRSSGA根据体重变化和身高、膳食AC级，ANRS包括初筛和最终筛查两(BMI评分≥分作为存在营养不良风险的标准。术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。术前营养治疗原则高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成～1.5～2g/kg高维生素：维生素C合。维生素KB族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。术前营养治疗时机与方法7～10方法：营养治疗方法主要包括肠内营养(PN与PN内营养。肠内营养从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。3胃造口(PEG(PRJPICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25～（kg.）为宜，其中～由脂肪供能，氮摄入kg.，热氮比约为120：1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。（二）术后代谢特点与营养诊断术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主TNF、、IL-6,出现所谓的“应激性糖”发生改变。能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。据报道(REE)较术前增高约而创伤感染和大手术后一般增高REE100%常规采用（）公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往高。BCAABCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如C反应蛋白、α酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明创伤后总氮丢失量与创伤严重程度成正比路径异常活跃。正常肝脏葡萄糖的生成速度为min，而创伤感染和大手术后患者的葡萄糖生成为～min，即使输注外源葡萄糖也不能阻止异常活跃的糖”异常的糖异生及胰岛素抵抗，使得糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸和酮酸。脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量来源，据报道严重创伤、感染患者术后营养诊断与营养治疗指征以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；,术后应进行营养治疗；1术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。（三）术后营养治疗原则术后营养治疗时机与方法在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗。如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依。目前，创伤感再乘上相应的应激系数。另一种方法是通究B公式的测算结果高于实际测量值约B公式为例估算能量消耗。基础能量的消耗(BEE)男性BEE＝66.47＋13.75W＋5H-6.76A女性BEE＝655.10＋9.56W＋1.85H-4.6A其中W＝体重(kg)，H＝身长(cm)，A＝年龄(a)全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数×体温系数活动系数卧床为1.2，轻度活动为1.3。此外可据营养补给方式，计算24小时能量需要。应激系数见表3-12体温系数38℃1.1、39℃1.2、40℃1.3＝E；＝表3-12不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0～1.1复合性损伤1.6外科大手术1.1～1.2癌症1.10～1.45感染(轻度)1.0～1.2烧伤(<20%)1.00～1.50感染(中度)1.2～1.4烧伤(20%～39%)1.50～1.85感染(重度)1.4～1.8烧伤(>40%)1.85～2.00骨折1.20～1.35脑外伤(用激素治疗)1.6挤压伤1.15～1.35～（kg.，不宜超过kg.。的情况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（kg.d）为宜。严还需增加部分能量，如能量为5kcalkg.，以求达到适度的正氮平衡，补充机体在前一阶段的损耗，促进体力的恢复，加快患者的康复。蛋白质：蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。在术后早期及并发症出现期，供给蛋白质kg.）较为合适（相当于kg.）的氮量，过高的蛋白质达到～（kg.（相当于kg.）的氮量，以达到正氮平衡的营养治疗效果。一般情况下热氮比为。对于创伤感染患者还可适当增加氮量，降低非热氮比01较为适宜。糖类：是供给能量最经济、最有效的营养素，由于机体的糖原储备有限（24小时后耗竭4～kg.糖，应配比一定比例的胰岛素，将血糖稳定在一定范围水平内。轻度应激者，按胰岛素/糖1U/10g1U/4～5g，同时注意经常摇动营1～3U/h脂肪创伤感染及大手术后机体主要供能物质是脂肪，据报道，创伤、严重感染患非蛋白质能量。在康复期，由脂肪提供非蛋白质能量。其中，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比例保持1∶11一般患者应用1g的脂肪乳剂是安全的。此外，脂肪的呼吸商比较低，可以减少通气需求量，减轻对呼吸系统的压力。C、EA应。术后康复阶段，补充蛋白质同时应补钾，以维持钾氮正常比例。特殊营养在临床研究中发现某些营养素可以改善患者的免疫功能,促进患者康复。,n-3不饱和脂肪酸(n-3PUFA1）n-3n-3α亚麻酸，它是人IL-1和TNF释放，n-3PUFAn-3PUFA2）短链脂肪酸(SCFA)酸等短链脂肪酸盐类，是结肠细胞的主要能源物质，经结肠刷状缘吸收，并部分入血激结肠上皮细胞增殖，防止肠黏膜萎缩，增强肠屏障功能，减少菌群易位。(Gln)Gln10～15g/d20～25g/d。膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中,能调节T细胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食会降低细胞免疫功能和对感染的精氨酸可以促进生长激素分泌，增加胶原合成以促进伤口愈合，以及改善T增生反应，增加CD4/CD8比值，促进胸腺的作用等。精氨酸的静脉补充量可占氨基酸入量的2%～3%,静脉补充10～20g/d，肠内补充25～30g/d。（四）口腔外科患者围手术期的营养治疗口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其附近组织的疾病。大长生存期。因此口腔外科患者手术治疗前后都要尽力改善患者的营养状况。病的患者等，如术前出现严重的营养不良，应进行营养治疗。原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。术后营养诊断对于大部分患者，术后数天基本可以过度到经口膳食，但对于以下几（1）（2）严重营养,术后应进行营养治疗（3术后估计超过1（4）需进行营养治疗。术后营养治疗原则高能量、高蛋白、高维生素膳食。膳食配置必需细软，无需咀嚼40～50kcal/kg1～2g/kg，肿瘤或手术前后接受放射治疗的患者，均应增加蛋白质及补充能量。膳食种类流质膳食：一般术后初期常用食物有米汤、蛋花汤、牛奶、麦乳精、菜汁、果汁、800～1600kcal/d。如果预期流5天天，则可以考虑进食匀浆膳食、整蛋白膳食以保证能量和营养素供应。半流质膳食：流质膳食摄入2～3长，须供给足够能量，全天总能量为2000kcal左右为宜，可选择食物有菜泥、肉泥，碎面条、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。软饭：对于口腔小手术患者，术后2～3天即可过渡到软饭膳食，但对于口腔颌面肿瘤等术后患者，待口腔内伤口几近愈合后再行软饭膳食，可选择食物有烂米饭食物纤维多及刺激性食品。每天供给能量40～50kcal/kg1.2～1.5g/kg。进食方法口服困难者可用橡皮管吸入。鼻饲常用于口内外贯通伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管持续滴注或定时定量注入，保持伤口清洁，以利于愈合。（五）胃大部切除患者围手术期的营养治疗而营养不良导致体重降低、贫血、营养不良性骨病等比较常见。术前营养诊断与原则胃大部切除术患者的术前营养治疗目的是逆转营养不良，减少恶病质的发生，纠正负氮平衡,使之能够适应手术的创伤，顺利度过围手术期。因此对于在术前7～14天行营养治疗。首选肠内营养治疗，可以采用经口或鼻肠管饲营养，若存在原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。治疗原则如下：5～6100ml1～250～100g，每天5～61.21℃代谢率增加13%13%300g/d限制脂肪视病情而定，如无腹泻每天可供1～2g/kg肪，如植物油、奶油、蛋黄等，蛋黄中的脂肪易消化吸收，吸收率可达以上，通常不消化吸收发生障碍，可发生脂肪痢，此时应减少膳食脂肪供给量。足够蛋白质胃切除术后因胃酸及胰液分泌相对减少，造成胰蛋白酶的缺乏，加除患者应补充