动脉硬化与急性冠脉综合症课件

1、动脉粥样硬化与急性冠脉综合征（ACS) 江苏省东海县人民医院 于军会动脉硬化与急性冠脉综合症1动脉粥样硬化与急性冠 江苏省东海县人民医院 于军会动脉硬化与动脉粥样硬化发生过程动画动脉硬化与急性冠脉综合症2动脉粥样硬化发生过程动画动脉硬化与急性冠脉综合症2血栓形成过程动画动脉硬化与急性冠脉综合症3血栓形成过程动画动脉硬化与急性冠脉综合症3年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约21，女性绝经期后患病可增加血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要高血压：冠脉硬化者6070%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉

2、壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征” 动脉硬化主要危险因素动脉硬化与急性冠脉综合症4年龄：多见于40岁以上中老年人动脉硬化主要危险因素动脉硬化与血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）动脉硬化与急性冠脉综合症5血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素总胆固醇心脑肾下肢动脉硬化容易发生的部位动脉硬化与急性冠脉综合症6心脑肾下

3、肢动动脉硬化与急性冠脉综合症6冠心病斑块动脉硬化与急性冠脉综合症7冠心病斑块动脉硬化与急性冠脉综合症7动脉硬化易发部位动脉硬化与急性冠脉综合症8动脉硬化易发部位动脉硬化与急性冠脉综合症8急性冠脉综合症动脉粥样硬化心脑下肢肾冠心病心绞痛型心肌梗塞型心肌病型隐匿型稳定型不稳定型ST抬高型非ST抬高型猝死型动脉硬化与急性冠脉综合症9急动心脑下肢肾冠心绞痛型心肌梗塞型心肌冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心衰和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5

4、种可合并出现动脉硬化与急性冠脉综合症10冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：动脉硬化与急性冠脉急性冠脉综合症（ACS） -冠心病发作期1、不稳定性心绞痛（UAP）2、急性心肌梗死（AMI）3、心肌缺血性猝死（CISD）动脉硬化与急性冠脉综合症11急性冠脉综合症（ACS） 急性冠脉综合症ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛猝死型表现ECG、冠脉造影治疗ECG肌钙蛋白、酶常规治疗溶栓治疗动脉硬化与急性冠脉综合症12急ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛猝死型表现ACS病理基础与临床冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛动脉

5、硬化与急性冠脉综合症13ACS病理基础与临床冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块动脉硬化与急性冠脉综合症14动脉硬化与急性冠脉综合症14动脉硬化与急性冠脉综合症15动脉硬化与急性冠脉综合症15稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽动脉硬化与急性冠脉综合症16稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的动脉硬化与急性冠脉综动脉硬化与急性冠脉综合症17动脉硬化与急性冠脉综合症17斑块、血栓与临床联系心绞痛：斑块破裂小，冠脉不全堵塞缺血、痉挛无Q波心梗：完全堵塞有侧枝循环，或自发再通Q波心梗：完全堵塞全层心肌坏死猝死：急速血栓、冠脉痉挛心肌缺血、电生理紊乱室颤、停搏动脉硬化与急性冠脉综合症

6、18斑块、血栓与临床联系心绞痛：斑块破裂小，冠脉不全堵塞缺血、急性冠脉综合症ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛猝死型表现ECG、冠脉造影治疗ECG肌钙蛋白、酶常规治疗溶栓治疗动脉硬化与急性冠脉综合症19急ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛猝死型表现不稳定型心绞痛胸痛心电图：发作时ST段压低或T波倒置 变异型-ST段抬高动脉硬化与急性冠脉综合症20不稳定型心绞痛胸痛动脉硬化与急性冠脉综合症20心绞痛典型症状 -胸痛1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、

7、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解动脉硬化与急性冠脉综合症21心绞痛典型症状 -胸痛13、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般75岁者，权衡利弊 1224h，进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑溶栓适应证动脉硬化与急性冠脉综合症61 2个相邻导联ST抬高，12h，75岁溶栓适应证动溶栓禁忌证2周内活动性出血、外科大手术 活检、心肺复苏、妊娠高血压180/110mmHg颅内肿瘤、

8、主动脉夹层出血性脑中、半年内缺血性卒中正在抗凝药或已知有出血倾向心内膜炎、高度怀疑左室血栓溶栓剂过敏动脉硬化与急性冠脉综合症62溶栓禁忌证2周内活动性出血、外科大手术动脉硬化与急性冠脉综1、尿激酶（UK） 150万U/30min内静滴2、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK） 皮试阴性 150万U/60min内静滴3、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） （90分内共100mg） 先静注15mg， 继而30分钟内静滴50mg 其后60分内再滴注35mg 常用药物溶栓动脉硬化与急性冠脉综合症631、尿激酶（UK） 150万U/30min内静滴常用药溶栓后2h内ST段于回降50% 溶栓后胸痛2h内

9、基本消失溶栓后2h内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰提前（14h内）冠脉造影直接判断溶栓成功（再通）指标动脉硬化与急性冠脉综合症64溶栓后2h内ST段于回降50% 溶栓成功（再通）指再通率为6080%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）12%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差溶栓治疗不足之处动脉硬化与急性冠脉综合症65溶栓治疗不足之处动脉硬化与急性冠脉综合症65常规保护心肌治疗调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用受体阻滞剂：减少再梗塞和恶性心律失常ACEI：减轻心

10、脏负荷，改善心肌重塑钾镁合剂极化液：GIK液1，6-二磷酸果糖动脉硬化与急性冠脉综合症66常规保护心肌治疗调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用动脉硬化并发症处理室性早搏利多卡因100mg2-4mg维持胺碘酮150mg心衰硝酸甘油硝普钠24h后西地兰休克动脉硬化与急性冠脉综合症67并发症处理动脉硬化与急性冠脉综合症67溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI 考虑支架，b/a，IABP 不能PCI者考虑CABG同左血流动力学稳定者择期PCI动脉硬化与急性冠脉综合症68溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗

11、小面积直接PTCA的优点成功率高，9095%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF动脉硬化与急性冠脉综合症69直接PTCA的优点动脉硬化与急性冠脉综合症69 溶栓PK急诊介入时间窗药物溶栓 急诊PCI 3h 3h， 12h动脉硬化与急性冠脉综合症70 溶栓PK急诊介入时间窗动脉硬化与急性冠脉综合症急性心肌梗死介入治疗PTCA+支架动脉硬化与急性冠脉综合症71急性心肌梗死介入治疗PTCA+支架动脉硬化与急性冠脉综合症7急性冠脉综合症ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛猝死型表现ECG、冠脉造影治疗ECG肌钙蛋白、酶常规治疗溶栓治疗动脉硬化与急性冠脉综

12、合症72急ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛猝死型表现非ST段抬高的ACS抗栓; 不溶栓ST抬高型的属纤维蛋白合成的红色栓子早期溶栓能血管再通非ST段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用血小板抗凝药物。溶栓可能加速血栓形成 动脉硬化与急性冠脉综合症73非ST段抬高的ACS抗栓; 不溶栓ST抬高型的属纤维蛋白合非ST段抬高的ACS抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH 动脉硬化与急性冠脉综合症74非ST段抬高的ACS抗栓治疗 动脉硬化与急性冠脉综合 小结主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟斑块破裂、血管痉挛冠心病发作心绞痛诊断：典型胸痛、发作时ST抗心绞痛药：硝酸脂、 阻断剂、钙阻滞剂抗栓治疗：抗血小板-阿司匹林、氯吡格雷；抗凝-