静脉血栓与肺栓塞的现代诊治课件

1、静脉血栓与肺栓塞的现代诊治静脉血栓与肺栓塞的现代诊治（优选）静脉血栓与肺栓塞的现代诊治（优选）静脉血栓与肺栓塞的现代诊治THATTHAT许多人不是死于疾病，而是死于无知 世界卫生组织总干事中岛宏博士许多人不是死于疾病，而是死于无知PTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症DVT: deep venous thrombosis 深静脉血栓形成VTE: venous thromboembolism- 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT -SVT? PTE: pulmonary thromboembolism静脉血栓(VTE)的发病率单纯DVTPE 伴有或

2、不伴 DVT年发生率高达 69/100,0003高达 145/100,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.静脉血栓(VTE)的发病率单纯DVTPE 年发生率高达 69VTE：经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80% DVT病例无临床表现1.Goldhaber SZ, et al. Ame

3、rican Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性PE 发现十分重要 ! 无声的杀手VTE：经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断PE：死亡主要原因 栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数死亡原因年死亡数肺栓塞超过 200,000AIDS13,42

4、6乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841PE：死亡主要原因 栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳That is a lot of people!That is a lot of people!中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期 VTE 中国同样高发？中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期 VTICOPER： PE诊断后累积死亡率ICOPER： PE诊断后累积死亡率VTE的经济负担1例DVT长期治疗的附加费用: 最初治疗费用的75 % 平均每次住院费用PE1DVT1MI2卒中21259593379643636

5、705000100002500750012500VTE的经济负担1例DVT长期治疗的附加费用: 最初治疗VTE的主要危险因素 手术/创伤 卧床/瘫痪 怀孕 内科急症 既往VTE 老年 吸烟 慢性疾病 肥胖 静脉曲张 血栓形成倾向。中心静脉插管。介入治疗 许多危险因素在内科急症患者中很常见1 75%内科急症患者至少有2项VTE危险因素21- Geerts W.H. et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S2- Anderson F. J Vasc Surg. 1991;16:707-14.VTE的主要危险因素 手术/创伤 吸烟 许多危险因静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠

6、而且常见蛋白质C缺乏蛋白质S缺乏抗凝血酶缺乏活性蛋白质C抵抗凝血素G20210A第八因子高同型半胱氨酸血症年龄种族/高加索人肥胖吸烟10倍 10倍 10倍8倍2-3倍6倍3-4倍 4倍4倍内在因素手术创伤恶性疾病急性MI急性感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭抗磷脂综合征中风充血性心力衰竭高血压骨髓异常增生综合征肾病综合征炎症相关的内脏疾病含雌激素的避孕药静脉曲张卧床长途旅行 怀孕VTE病史6倍 7倍高达 40%*10倍9倍18倍4倍2倍8.3%*25%* 倍11倍4倍4倍8倍外部因素静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见蛋白质C缺乏蛋白1023LowriskIncreasedrisk0123 Cl

7、ass of predisposing risk Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2 No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syn

8、drome 2 risks from category 10123 Ischaemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure (NYHA Class III and IV) Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease: bed-rest Infection/acute inflammat

9、ory disease: non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk0123住院患者VTE危险评分Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HRT: hormone replacement therapy; NYHA: New York Heart Association.Class of exposing risk1023LowIncreasedrisk0123 C外科危险分层危

10、险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（40岁）大型妇科手术、良性疾病无高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术+有恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有外科危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手介入科血管外科呼吸内科重症监护普通外科老年科肿瘤科骨

11、外科内分泌神经科肾科儿科妇产科VTE心内科介入科血管外科呼吸内科重症监护普通外科老年科肿瘤科骨外科内分FibrinPlateletsRBCsWhite ThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation (red) Thrombus高流速低流速动脉血栓和静脉血栓RBCs, red blood cells.FibrinPlateletsRBCsWhite Thromfondaparinux 抗栓药物及作用机制VKAfondaparinux 抗栓药物及作用机名医的修养警惕VTE亚临床的疾病VTEDVT-SVT-PE与肿瘤不明原因的休克诊断不清的疑难杂症胸痛呼吸困难严重缺氧

12、ECG与胸片不是PE的诊断标准Ddimer血气CT（超声的人为因素）肺通气灌注扫描早期抗凝与溶栓可挽救生命名医的修养警惕VTE亚临床的疾病VTEDVT-SVT-Hidden ConcernsVTE-PTEHidden ConcernsVTE-PTE常见临床表现 516例国人PTE分析呼吸困难 88.6 %胸痛59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽56.2% 咯血26.0% 心悸32.9%晕厥13.0%惊恐、濒死感 15.3%发绀34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音25.4%哮鸣音8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13

13、.6%常见临床表现 51静脉血栓与肺栓塞的现代诊治课件PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图S1Q3T3胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病PTE的常规筛查方法动脉血气分析 D-二聚体血浆D-二聚体的应用D-Dimer的排除诊断价值 D-二聚体血浆D-二聚体的应用阈值500不考虑VTE 影像学检查的VTE观 超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）金标准越来越少用 影像学检查的VTE观 超声心动图和周围血管超

14、声检查诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）诊断方案根据临床情况疑诊PTE关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(graPTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低

15、肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合 度过危急期，减少病死率PTE的溶栓治疗溶栓治疗目的PTE的溶栓治疗急性PTE溶栓治疗的指征确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE应溶栓治疗次大面积PTE，安全性较高时可考虑溶栓 确诊方法： 肺动脉造影术 CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象 至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果PTE的溶栓治疗急性PTE溶栓治疗的指征LMWH取代UFH ? !NSTE ACS STE ACSPCIVTE+ + +?+ STEEPLEEXTRACT-TIMI25溶栓

16、STE ACSW+PCI -SYNERGYLMWH取代UFH ? !NSTE ACS +内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析 DVT 危险减少 56 %PE 危险减少 50 % （P）内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析 风险与效益的比较 LMWH VS UFH内科高危病人 （包括 AMI IS）预防 DVT PE，LMWH 与 UFH ，相似功效大出血风险 LMWH 较 UFH少 52% （P）风险与效益的比较 LMWH VS UFH内科高危病人第 8届 ACCP 共识会议 （ ）普通内科 VTE 危险病人： 肿瘤 心衰 卧床 严重肺部疾病 建议低剂量 UFH 或 LMWH 或磺达肝癸钠预防

17、血栓 （推荐级别 1A）第 8届 ACCP 共识会议 （ ）普通内科 VTE CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影第 8届 ACCP 共识会议 （ ）Acute decompensation of COPD without ventilation外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术ECG与胸片不是PE的诊断标准皮下注射生物利用度9099%溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；大型妇科手术、良性疾病静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见在抗凝治疗基础上，卧床休息

18、不能降低无症状PE的发生。单或双下肢水肿28.迅速溶解部分或全部血栓100抗a U/kg，Bid 或 200抗a U/kg，Qd风险与效益的比较 LMWH VS UFHACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南对于某些“股青肿”患者可以考虑。VTE预防药物预防非药物预防 抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝 首选静脉滤器 不建议普遍应用机械性措施CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影VTE预防药物预防 PRIMARY PREVENTIONSECONDARY PREVENTION低分子量肝素（LMWH）药物预防VK拮抗剂（VKA）磺达肝癸钠低剂量普通肝素（LDUH）抗凝预防PRIMARY PREVE

19、NTIONSECONDARY PR预防性抗凝治疗LDUH皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者 根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。外科：大多数预防研究术前12小时给予LDUH 5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。 预防性抗凝治疗LDUH皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危LMWH皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率 3400

20、U，每天一次预防性抗凝治疗 LMWH药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素2低分子肝素剂量方案药 物建议剂量依诺肝素 100抗a U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid 150抗a U/kg，Qd 达肝素 100抗a U/kg，Bid 或 200抗a U/kg，Qd 速碧林 85抗a IU/kg，Bid 或 0.01ml/kg，Bid LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且时，停止肝素治疗。低分子肝素剂量方案药 物建议剂量依诺肝素 100抗a 低分子肝素不同LMWH需参照其产品使用说明 ；肾功能正常者LMWH优于UFH；严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。在

21、某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整SC LMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。低分子肝素不同LMWH需参照其产品使用说明 ；ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）6h飞行DVT-2

22、BACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南高度怀疑DVT患者，预防性抗凝治疗持续时间 最佳疗程没有明确。中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。延长抗凝治疗 ：肿瘤 、THR或HFS 、急性脊髓损伤康复期内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。预防性抗凝治疗持续时间 最佳疗程没有明确。维生素K拮抗剂（VKAs）对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。THR或TKA术后患者需延长预防时间。脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH

23、预防或改用口服VKA预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。剂量：INR目标值2.5；范围2.0-3.0。维生素K拮抗剂（VKAs）非药物方法活动 低危腔静脉滤器 机械预防方法逐段加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置下肢静脉泵（VFP） 具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓， 与抗凝药物联合用于极高危患者。 非药物方法活动 低危3 risks from category 1中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。2 risks from category 2不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。预防性抗凝治疗 LMWH85抗a I

24、U/kg，Bid 或 0.PRIMARY PREVENTIONHistory of VTE经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；第 8届 ACCP 共识会议 （ ）经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；150抗a U/kg，Qd外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术深静脉血栓形成Class of exposing risk静脉血栓栓塞的治疗急性期治疗药物 溶栓 抗凝 非药物长期治疗药物 抗凝非药物3 risks from category 1静抗凝治疗目的短期目标（3-6个月） 预防 局部血栓扩展 肺栓塞 早期复发长期目标（数月-数年） 预防 晚期复发 血栓栓塞后综合征 2

25、1.1% - 24.5% 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-3.8%抗凝治疗目的短期目标（3-6个月）急性期抗凝治疗 治疗开始的时间一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。 急性期抗凝治疗 治疗开始的时间 VTE治疗 - 溶栓治疗适应证新发生大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建

26、议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。 VTE治疗 - 溶栓治疗适应证 溶栓药物剂量方案药物治疗方案Streptokinase负荷量250000IU，随后100000IUh滴注24h；Urokinase负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；Alteplase100mg滴注2h 溶栓药物剂量方案药物治疗方案Streptokinase负溶栓治疗迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。 时间窗14天建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。溶栓前应该充分评价并去除可

27、能使患者出血危险增加的因素。 溶栓治疗迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的，对大多非药物治疗制动腔静脉滤器介入和外科治疗不推荐常规应用，选择适应证！非药物治疗制动不推荐常规应用，选择适应证！非药物治疗-制动在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。非药物治疗-制动非药物治疗-腔静脉滤器对于大多数VTE患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。适应证：近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌证或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉