骨科脊柱及关节创伤围手术期镇痛治疗病例分享课件

1、骨科脊柱及关节创伤围手术期镇痛治疗病例分享骨科脊柱及关节创伤围手术期镇痛治疗病例分享骨科脊柱及关节创伤围手术期镇痛治疗病例分享手术治疗后，复查X线片骨科脊柱及关节创伤围手术期镇痛治疗病例分享骨科脊柱及关节创伤手术治疗后，复查X线片手术治疗后，复查X线片69岁 女性 左膝关节疼痛伴活动受限6年余X线提示69岁 女性 左膝关节疼痛伴活动受限6年余根据患者X线片提示诊断左膝关节骨关节炎完善手术前准备后行全膝关节置换手术治疗根据患者X线片提示诊断左膝关节骨关节炎70岁 男性 腰部疼痛3年，加重伴双下肢无力5月入院后完善影像学检查后诊断为：腰椎椎管狭窄症给予对症治疗并做术前准备择期手术治疗70岁 男性

2、腰部疼痛3年，加重伴双下肢无力5月手术治疗后复查X线手术治疗后复查X线三位患者虽然病症、治疗、手术、预后及康复均不同，但都具有一个共同的症状：疼痛！从入院前就诊来看，对以上三位患者造成不适的感觉就是疼痛，也可以说疼痛的剧烈程度，决定着许多患者前来就诊的诉求。“能不能先让我不疼”、“疼得我走不动路”、“每天没有不疼的时候，非常不舒服”，由此可见，大多数患者的诉求首先就是解决疼痛。所以，作为一名骨科医生，除了要给予病患必要的治疗外，帮助他们解决疼痛问题，也是一项必修的功课。三位患者虽然病症、治疗、手术、预后及康复均不同，但都具有一个康复治疗药物干预基础治疗基础治疗是治疗的基石。基础治疗包括：1、术

3、前的初级预防及治疗。2、术后的疼痛治疗及康复时的疼痛干预。康复治疗药物干预基础治疗基础治疗是治疗的基石。初级预防性疼痛治疗的方案:在临床上术前我们多采用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔缓解在术前准备期间出现的疼痛，针对患者疼痛有较好的止痛效果，且安全性较高术后及康复治疗疼痛的方案：术后及康复治疗时我们也多使用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔（+阿片类药物）缓解术后出现的疼痛及康复治疗时出现的疼痛。 为什么我们使用如此的疼痛治疗方案呢？初级预防性疼痛治疗的方案:围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Pr

4、eventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化围手术期镇痛手术后镇痛NSAIDs为镇痛基础用药，贯穿三阶梯镇痛全程；轻度疼痛：区域阻滞+NSAIDs ；中度疼痛：区域阻滞+NSAIDs +PCA重度疼痛

5、：区域阻滞+NSAIDs+阿片类药物+ PCANSAIDs药物因兼具镇痛和抗炎双重疗效而被列为首选药物；选择性COX-2抑制剂因其不影响凝血功能和突出的安全性优势，被列为NSAIDS的优选；NSAIDs为镇痛基础用药，贯穿三阶梯镇痛全程；发现COX-1和COX-2提出NSAID药物作用机理1863 1971 1996 2002水杨酸类问世传统NSAIDs发展选择性COX-2抑制剂罗非昔布、塞来昔布 依托考昔发现COX-1和COX-2提出NSAID药物作用机理1863一项评价起效时间的研究显示11：安康信 24分钟即可缓解疼痛安康信 镇痛效果持续长达24小时11. Malmstrom K, et

6、 al., Clin Ther, 2004;26(5):667-679.一项评价起效时间的研究显示11：11. Malmstrom 达峰时间半衰期依托考昔1122塞来昔布22-38-12双氯芬酸钠(缓释)32-41-2.3双氯芬酸钾(速释)4 1/3-11-2布洛芬51-21.8-2美洛昔康64.9-615-20萘普生72-412-17萘普生钠81-212-17吲哚美辛90.5-23-11尼美舒利101-32-5达峰时间半衰期依托考昔1122塞来昔布22-38-12双氯芬两项为期26周的针对骨关节炎患者的临床研究表明14：依托考昔30mg即等效于塞来昔布200mgb. TWA是指整个试验期间的

7、平均治疗效果，整个研究期间任意给定时间点数值及其持续时间都计算在内14. Bingham CO III, et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46(3):496507.两项为期26周的针对骨关节炎患者的临床研究表明14：10项临床研究荟萃分析显示16：依托考昔比非选择性NSAIDs胃肠道PUB发生率下降55%NSAIDs=非选择性抗炎药物；PUBs=上消化道穿孔、溃疡、出血；NSAIDs包括萘普生1000mg/天；布洛芬2400mg/天或双氯芬酸150mg/天16. Hunt PH, et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.10项临床研究荟萃分析显示16：NSAIDs=非选择性抗炎药MEDAL 项目显示17：依托考昔血栓性心血管事件累计发生率与双氯芬酸钠相似17. Cannon CP, e