消化道出血的急救处理课件

1、上消化道出血的处理消化道出血的急救处理上消化道出血的处理消化道出血的急救处理上消化道出血 概念 是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。 屈氏韧带：又称Treitz韧带，解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。消化道出血的急救处理上消化道出血 概念 是指屈氏韧带以上的消化道屈氏韧带位置消化道出血的急救处理屈氏韧带位置消化道出血的急救处理上消化道出血 分类根据出血的原因 静脉曲张性出血 食管静脉曲张 非静脉曲张性出血 十二指肠溃疡、 胃溃疡(良性、恶性溃疡) 急性胃黏膜病变 胆道出血 胰腺出血消化道出血的急救处理上消化道出血 分类根

2、据出血的原因消化道出血的急上消化道出血 原因发 病 概 率消化道出血的急救处理上消化道出血 原因发 病 概 率消 少见的上消化道出血病因胃体血管扩张消化道出血的急救处理 少见的上消化道出血病因胃体血管扩张消化道出血的急救处理上消化道出血 原因血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。全身性疾病消化道出血的急救处理上消化道出血 原因血液病 白上消化道出血 临床表现临床表现原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病

3、变等呕血和（或）黑便（血便），胃管内抽出血性液体失血性外周循环衰竭发热：持续性低热，持续数日至一周氮质血症血常规异常表现急诊内镜可发现出血源消化道出血的急救处理上消化道出血 临床表现临床表现原发病史:消化性 上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血幽门以上出血黑便呕血幽门以下出血黑便出血量少而速度慢的幽门以上病变黑便出血量大、速度快的幽门以下病变血液返流入胃呕血消化道出血的急救处理 上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血幽门以上出血黑便幽4. 出血量大、速度快，血液在肠内推进较快出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出2. 如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素 呕血与

4、黑便的颜色、性质与出血量和速度有关 呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈咖啡色。3. 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁大便呈柏油样；可呈暗红甚至鲜红色。大便消化道出血的急救处理4. 出血量大、速度快，血液在肠内推进较快出血量大、速度快，是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 治 思 路上消化道出血 诊治消化道出血的急救处理是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出诊断几个注意事项有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。上消化道出

5、血 诊断要点消化道出血的急救处理诊断几个注意事项上消化道出血 诊断要点消化道与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别1、心肌梗死：病史，心梗三项，BNP，心电图等。2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。3、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。上消化道出血 鉴别诊断消化道出血的急救处理与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别上消化道出血 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 治 思 路上消化道出血 诊治消化道出血的急救处理是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250500ml出现全身症状

6、 400500ml周围循环衰竭 1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率出血量的估计上消化道出血 诊治消化道出血的急救处理粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml最有常规检查血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质胃镜出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。X线钡餐检查对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。CT检查、胸片检查发现是否穿孔选择性动脉造影放射性核素扫描上消化道出血 实验室检查消化道出血的急救处理常规检查上消化道出血 实验室检查消化道出血的急救处药物止血三腔二囊管

7、压迫止血 止血措施内镜直视下止血手术治疗 补充血容量介入治疗 一般急救治疗上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理药物止血三腔二囊管压迫止血 止血措施内镜直视下止血手术治疗一般急救治疗休息，吸氧禁食水镇静（一般情况下不要用止痛药）止吐血常规（急查）严密观察生命体征（心电监护）必要时留置胃管 补充血容量（尿量）上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理一般急救治疗 补充血容量（尿量）上消化道出血 药物止血口服止血药云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1、氨甲环酸、蛇毒凝血酶制酸剂的使用洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用 垂体后叶

8、素生长抑素及其类似物上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理药物止血上消化道出血 治疗消化道出血的急救处对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持上消化道出血胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血上消化道出血 治疗消化道出

9、血的急救处理胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血上消化道出血 抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃

10、内pH在6以上部分恢复其他支持治疗补充凝血因子 血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、VIII因子 输红细胞 指征：血红蛋白低 于80g/l，收缩压低于90mmHg， 心律 110次/分。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨）抗感染（粒细胞缺乏期）三腔二囊管压迫止血介入治疗手术治疗上消化道出血 治疗消化道出血的急救处理其他支持治疗三腔二囊管压迫止血上消化道出血 内镜直视下止血喷洒止血药组织胶注射闭塞血管曲张静脉 结扎硬化剂治疗高频电凝止血上消化道出血 内镜治疗消化道出血的急救处理内镜直视下止血喷洒止血药组织胶注射闭塞血管曲张静脉 结扎硬化是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 治 思 路上消化道出血 诊治消化道出血的急救处理是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出出血是否停止的判断 有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况尿素氮测定胃管监测上消化道出血 诊治消化道出血的急救处理出血是否停止的判断 上消化道出血 诊治消化道出继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪，胃管监测。周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。肠鸣音亢进。HbRBC继续下降，Ret持续升高。补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小；既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出