糖尿病与妊娠

1、糖尿病患者合并妊娠糖尿病患者合并妊娠的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则内 容 提 要原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%；许曼音，糖尿病学:553糖尿病合并妊娠的发病率糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响糖尿病与妊娠的相互影响羊水过多（为非糖尿病的20倍）；自然流产（可达15%-30%）；酮症酸中毒；继发性感染；产道损伤和产后出血；高血压性合并症；糖尿病并发症。廖二元，实用糖尿病学：1605， Joslin糖尿病学第14版1079-1081糖尿病对孕妇的影响278 名1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖: 0.9 次/人/4个月见于25 % 女性孕早

2、期（怀孕前三个月）重度低血糖: 2.6次/人 (p0.001)见于41 %女性 (p0.001)妊娠期间发生重度低血糖的危险因素: 有严重低血糖史,HbA1c低, 胰岛素剂量大，糖尿病病程长Evers et al. DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 3, MARCH 2002:554-559妊娠期间的重度低血糖近期影响：巨大儿；胎儿畸形；流产和早产；胎儿生长受限；胎儿死亡；产伤；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症；远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。金镇等，中国实用副科与产科杂志，20

3、07年6月第23卷第6期，420-421糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象；妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定；分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握；产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染；妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。许曼音，糖尿病学:553妊娠对糖尿病的影响Roy Taylor，et，al.BMJ 2007 , 334: 742-745随着孕期变化胰岛素用量的变化分级 发病年龄 病程 血管病变A 任何 任何 无B 20 10 无C 10-19 10

4、-19 无D 10 20 良性视网膜病或高血压F 任何 任何 肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/日R 任何 任何 增生性视网膜血管病或玻璃体出血RF 任何 任何 并存肾病及增生性视网膜病H 任何 任何 动脉硬化性心脏病T 任何 任何 肾移植后许曼音，糖尿病学:553糖尿病合并妊娠妇女的分级（White分级）糖尿病患者合并妊娠的概论糖尿病患者合并妊娠的处理原则内 容 提 要计划生育妊娠前的处理孕期糖尿病的处理围产期处理糖尿病患者合并妊娠的处理原则糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜。口服避孕药和宫内节育器在糖尿病患者中的应用存在很多争议，不推荐使用。糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕，应由内分泌专家和产科

5、专家研究商定。如患者可以并打算生育，以在年龄较轻、病程较短、并发症不重时怀孕较好。如患者病程较长，已经有较严重的并发症，妊娠造成胎儿畸形或胎死宫内的危险性较大，最好终止妊娠。许曼音，糖尿病学：565-568计 划 生 育全面体格检查:血压、24H尿蛋白定量、肾功、眼底检查及ECG；妊娠前及妊娠早期，服用小剂量叶酸1mg/天；停用他汀类药物，通过饮食治疗降血脂；严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂；Joslin糖尿病学，第14版:1081妊娠前处理目标 血浆（mmol/L） 全血mmol/L空腹和餐前血糖 4

6、.4-6.1 3.9-5.6餐后2h血糖 5.6-8.6 5.0-7.8HbA1c 7%，尽可能降到正常避免低血糖Joslin糖尿病学，第14版:1081妊娠前血糖控制目标饮食治疗运动治疗血糖监测胰岛素治疗孕期糖尿病的处理饮食治疗原则：妊娠期间的饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。许曼音，糖尿病学:554孕期糖尿病的处理 标准体重 每日热量摄入量/kg80% 35-40kcal80-120% 30kcal120-150% 24kcal150% 12-15kcal分配方案：碳水化合物 40% 蛋白质 20% 不饱和脂

7、肪酸 40%标准体重=身高-105分餐：三餐10%、30%、30%，餐间点心5%-10%许曼音，糖尿病学:548糖尿病患者妊娠的饮食计划 体重指数（BMI） 每日热量摄入量/kg20 38kcal20-26 30kcal27 25kcal分配方案：碳水化合物 55% 蛋白质 25%不饱和脂肪酸 20%分餐：三餐20%、25%、25%，餐间点心5%、5%、5%、15%许曼音，糖尿病学:548糖尿病患者妊娠的饮食计划运动治疗个体化运动可一周4日或3次，每次20min，以缓步行走或同等量活动为宜。孕前不喜欢运动者，可逐渐增加到20min。运动安全性孕期运动安全指标：不导致宫内胎儿窘迫与发育迟滞；不引

8、起新生儿出生体重下降和宫缩出现；母体心率不大于规定心率（220-年龄）70%，血压低于140mmHg。许曼音，糖尿病学:549孕期糖尿病的处理糖尿病监测不能用尿糖监测患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测；建议将HbA1c控制在6%以下；血糖控制不稳定时，需检测尿酮体；此外，对糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477杨慧霞，中国围产医学杂志2007年7月第10卷第4期:288孕期糖尿病的处理中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477妊娠期间血糖控制

9、目标胰岛素治疗整个妊娠期内，必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内，控制不满意者，一律使用胰岛素；各种口服降糖药均可损害胎儿，故只要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素；多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗。孕期糖尿病的处理胰岛素应用：孕早期：1、2型糖尿病合并妊娠约0.86u/kg；孕中期：1型和2型分别为0.95u/kg与1.18u/kg；孕晚期：1型和2型分别为：1.19u/kg与1.62u/kg；或初始胰岛素（u）=血糖值（mg/dl）-100 10体重0.6/2FBG（mmol/L 孕期 胰岛素量（u/kg） 非肥胖者 肥胖者6.7-8.3 0.3-0.4 0.5-0.78

10、.3 早 0.7 晚 1 均相应增加许曼音，糖尿病学:555孕期糖尿病的处理可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间最大作用时间持续时间适应人群诺和锐1020min13h35h已被FDA批准人胰岛素R3060min23h36h可用NPH24h410h1016h可用30R30min212h1424h可用50R30min23h1024h可用Joslin糖尿病学第14版：744两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖

11、4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意胰岛素治疗方案（1）预混胰岛素2次/日注射模式三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好胰岛素治疗方案（2）四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗胰岛素治疗方案（3）基础+餐时胰岛素4次/日注射模式五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式胰岛素治疗方案（4）胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式

12、符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素治疗方案（5）胎儿情况监测：产科监测胎儿大小、是否畸形、心率、胎盘成熟度及判断胎儿成熟与否的各项指标。胎儿畸形监测胎儿生长发育监测：宫高、腹围、体重（超声测量）。宫内缺氧监测：胎动，胎心；生物物理评分：羊水量变化，脐动脉血流（A/B比值），胎盘功能检查。 许曼音，糖尿病学:563孕期糖尿病的处理选择分娩的时机:无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,

13、妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠。有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477围产期处理选择分娩的方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限( FGR) 、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477围产期处理中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477血糖(mmol/L) 胰岛素量(iu/h) 滴注液体(125ml/h) 12.2 2.5 生理盐水围产期胰岛素的应用小剂量胰岛素持续静滴产妇的产后处理:密切监测血糖，防止产后低血糖的发生；产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的