休克病人的观察与护理课件

1、潍坊医学院附属医院 重症医学科 马玉磊 2016.5.24休克病人的观察与护理一 定义休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 二 病因和分类（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分（一）按导致休克的原因分1. 低血容量性休克2. 感染性休克3. 心源性休克4. 神经源性休克5. 过敏性休克（二）按休克发生的始动因素分1. 低血容量性休克2. 心外阻塞性休克3. 心源性休克4. 分布性休克 三 病理生理（一）微循环障碍（二

2、）代谢改变（三）内脏器官继发性损害 （一）微循环障碍 微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。1.微循环收缩期：少灌少流，灌少于流2.微循环扩张期：灌多少流，灌大于流3.微循环衰竭期：不灌不流，发生DIC 123456（三）内脏器官继发性损害应激性溃疡肾衰意识障碍 心衰 肝衰呼吸窘迫 四分期及临床表现（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期 （一）休克前期：代偿期失血量：机体失血量低于20%。神志：清楚，紧张，烦躁；皮肤粘膜：潮湿，苍白，湿冷；脉搏：快，弱，细，但不超过100次/分；呼吸：增快，过度通气；血压：正常，舒张压脉压差，脉压小于30mmHg

3、；尿量：正常或少于2530ml/h。此期若能及时补充血容量，病情可较快好转 （三）休克晚期：不可逆期失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。 （一）休克晚期：不可逆期失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。 六休

4、克的治疗原则：补充血容量，恢复细胞组织灌注（一）紧急救护（二）病因治疗（三）积极补充血容量（四）应用血管活性药（五）保护重要器官 （一） 紧急救护 1处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。2保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。3安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。4其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。 （二）病因治疗 消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要！ 外科休克病人，如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休

5、克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术！ （三） 补充血容量补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。 （三）补充血容量晶体液：先用等渗盐水、平衡盐溶液。扩容作用迅速。胶体液：后用低分子右旋糖酐、代血浆、 血浆、白蛋白。扩容作用持久。 （四）血管活性药物 理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。血管收缩剂：如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等血管扩张剂；如酚妥拉明、硝酸甘油等选择应结合病情，兼顾重要脏

6、器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。 （一） 一般护理 1保暖 2卧位 3吸氧 4建立静脉通路 5. 镇静镇痛 6. 预防感染 （二） 病情评估与护理 一看：观察意识、呼吸、肤色 二摸：脉搏、皮肤温度与湿度 三查：伤口的部位、数目、出血 四测：血压、尿量 需注意的两个问题 1血压：休克并不一定伴有低血压，出现低血压时，休克已进入失代偿期！以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的！ 2尿量：尿量是反应肾脏灌注的指标，肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良；也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标。尿量30ml/h，表示抗休克措施有效！ 休克指数的概念 休克指数=脉搏收缩压（mmHg） 1 轻度休克，失血量20%-30% （成人1000ml） 1.5 严重休克，失血量30%-50% （成人1500ml） 2 重度休克，失血量50% （成人2000ml） 复习题 1. 观察休克时，下列哪项是反映组织灌注量最简单有效的指标（ ）A 血压 B 脉搏 C 神志 D 尿量 E 皮肤 2. 下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是（ ）A 尿量 30ml/h B 脉压 30mmHg C 脉率 50次/分 D 意识淡漠或烦躁 E 皮肤苍白湿冷3. 休克病人代偿期的主要表现是（ ）A 脉细速，血压低，脉压显著缩小 B 脉细速，血压低，脉压轻度缩小 C