食管癌放射治疗讲义课件

1、食管癌放射治疗食管癌放射治疗流行病学病理临床表现诊断/鉴别诊断分期治疗提纲流行病学提纲流行病学流行病学食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约1620万人，为癌症死亡的第4位。流行病学食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死发病率美国发病率美国国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林州市居全国之最：发病率178.87/10万食管癌高发区国外:中亚一带

2、, 非洲, 法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族较低。美国黑人白人国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万食管癌高发民族国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高。高加索1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）营养物质缺乏：微量元素钼、铁、锌等；维 生素类缺乏：Vit A、B2、C等4）饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等5）遗传易感因素食管癌的病因1）化学病因：亚

3、硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等食管癌的病因病 理病 理2530cm解 剖食管的长度和分段2530cm解 剖食管的长度和分段食管的生理狭窄食管入口处(1.4 cm)气管分叉处(1.51.7cm)膈食管裂孔处(1.61.9cm)食管的生理狭窄食管入口处(1.4 cm)气管分叉处(1.食管癌放射治疗讲义课件病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周

4、，呈管状肥厚，切面灰白色蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐缩窄型 癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。缩窄型 癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状食管癌（鳞状细胞癌、腺癌）食管癌（鳞状细胞癌、腺癌）扩散和转移1）直接扩散2）淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏

5、、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结扩散和转移1）直接扩散2）淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上 贲门、食管淋巴结示意图临床表现临床表现1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感4. 可无症状早期表现1. 梗噎感早期表现1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 咽下疼痛3. 食管返流4. 食管出血5. 其他：慢性脱水、营养不良、消瘦进展期表现1. 进行性吞咽困难（典型症状）进展期表现1. 侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成 角穿透性溃疡食管病变周围有软组织肿 块影2. 神经受累：声

6、音嘶哑3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏晚期表现1. 侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成 晚期表现诊断诊断1. 病史2. X线食管钡餐检查3. 内窥镜检查4. 食管拉网检查5. CT检查/PET-CT/MRI6. 超声内镜检查1. 病史1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬3.小的充盈缺损4.小的龛影早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂早期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影进展期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏进展期X线表现髓质型食管癌髓质型食管癌溃疡性食管癌溃疡性食管癌目的： 了解

7、有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%内窥镜检查目的：内窥镜检查特点：a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）食管拉网特点：食管拉网CT检查CT检查鉴别诊断鉴别诊断1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管静脉曲张早期(无吞咽困难者)1. 食管炎早期(无吞咽困难者)贲门失弛缓症进展期(有吞咽困难者)食管良性狭窄食管良性肿瘤贲门失弛缓症进展期(有吞咽困难者)食管良性狭窄食管良性肿瘤分期分期正常食管正常食管浸润深度和淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移

8、率 %（淋巴结阳性病例/总病例）三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术黏膜上皮层（m1）0%(0/199)0%(0/9)达黏膜肌层（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌层（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上层下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中层下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下层下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)Kodama and Kakegawa, 1998浸润深度和淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移率 %（淋浸润深度与淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结

9、转移率 %（淋巴结阳性病例/总病例）三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术Ep （粘膜上皮层）0%(0/14)0%(0/41)Mm （穿透粘膜肌层）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm 粘膜下层51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp 固有肌层67.9% (197/290)55.1%(237/550)a1 累及外膜77.5% (224/289)63.3%(338/534)a2 穿透外膜81.4% (557/684)70.5%(593/841)a3 侵入邻近组织83.0% (181/218)73.6%(320/435)不能确定57.7% (15/26)40.9%(18

10、/40)Isono et al, 1991浸润深度与淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移率 %（淋肿瘤部位与淋巴结转移的关系Radiother Oncol2010;95:229233肿瘤部位与淋巴结转移的关系Radiother Oncol2原发病灶分段原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定分段根据内镜或CT确定原发病灶分段原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定原发病灶分段 AJCC_6th AJCC_7th原发病灶分段 AJCC_6th AJCC_7th原发病灶分段Anatomic nameEsophageal LocationAnato

11、mic boundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynx to sternal notch15 to 20 cmThoracicUpperSternal notch to azygos vein20 to 25 cmMiddleLower border of azygos vein to inferior pulmonary vein25 to 30 cmLowerLower border of inferior pulmonary vein to esophagogastric junction30 to 40 cmAbdomina

12、lLowerEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cmEG junction/CardiaEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cm原发病灶分段Anatomic nameEsophageal T分期第七版T分期第七版Regional lymph nodes extend from periesophageal cervical nodes to celiac Nodes区域淋巴结定义第七版区域淋巴结定

13、义第七版IASLC分区Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 2009IASLC分区Memorial Sloan-Ketterin食管癌放射治疗讲义课件N分期第七版N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴结转移为3-6枚N3：区域淋巴结转移为7枚N分期第七版N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴M分期 远处转移M分期 远处转移病理学命名原则GX在分期中归入 G1 ；G4在分期中归入鳞状细胞癌G3分级；分期中记录最高级别组织病理学分级如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；病理学命名原则GX在分期中归入 G1 ；命名规定临床分期 (

14、c, yc)病理分期 (p, yp)多原发肿瘤记作 T (m)，如pT(m)NM肿瘤复发再分期记作rTNM由尸体解剖确定的分期记作aTNM命名规定临床分期 (c, yc)T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定TX：同左T0：无原发肿瘤证据T0：同左Tis：原位癌Tis：高度不典型增生T1：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜下层T1a：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及黏膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层T2：同左T3：肿瘤侵及纤维膜T3：同左T4：肿瘤侵及邻近器官T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其它邻近器官T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定N、

15、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无法确定NX：同左N0：无区域淋巴结转移N0：同左N1：有区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴结转移为3-6枚N3：区域淋巴结转移为7枚MX：同左MX：同左M0：肿瘤侵及纤维膜M0：同左M1a：锁上(上段)或腹腔(下段)M1b：其它远处转移M1：远处转移N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无UICC分期第七版UICC分期第七版治疗治疗食管癌手术治疗食管癌手术治疗手术术式经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，不进行系统淋巴结切除；左侧剖胸路径手术（Sweet手术）右胸-上腹正中切口手

16、术（Lewis手术）经膈食管切除术食管根治术及广泛淋巴结清扫术手术术式经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，不同术式手术范围Standard, two-field, and three-field lymph-adenectomy不同术式手术范围Standard, two-field, a两种术式比较19942000年挪威 标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和贲门腺癌中位生存时间：1.8年和2.0年（P = 0.38），5年生存率分别为29%和38%，中位无病生存时间为1.4年和1.7年（P = 0.15）Hulsch

17、er et al, 2002两种术式比较19942000年挪威Hulscher et 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗目的希望局部肿瘤得到控制, 获得较好的效果放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好根治性放射治疗目的根治性放射治疗 一般情况好 局部病变病变比较短 食管病变处狭窄不明显(能进半流) 无明显的外侵 (症状 无明显的胸背疼 CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官)淋巴结 无锁骨上（IMRT） 腹腔淋巴结转移无严重的并发症适应症 一般情况好适应症食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食 管主动脉瘘）恶液质已有

18、明显症状且多处远处转移者禁忌症禁忌症基本设野的方法 中下段 三野等中心照射 前后野+斜野照射 颈上段 前后野+ 斜野照射 两前斜野照射食管癌常规放疗照射野基本设野的方法 食管癌常规放疗照射野 GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤和肿大淋巴结为GTV PTV（国外）： GTV上下外放4cm，周围外放2cm 食管癌靶区范围 GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管CTV：包括预防照射的淋巴引流区 上段锁骨上下颈部淋巴引流区、食 管旁、2区、4区、7区 中段食管旁、2区、4区、7区 下段 食管旁、4区、5区、7区和胃左、

19、 贲门周围的淋巴引流区） 病变上下(在GTV上下方向)各外放35cmPTV：在CTV基础上各外放0.5cm食管癌靶区范围CTV：包括预防照射的淋巴引流区 食管癌靶区范围放疗技术（常规放疗 VS 调强放疗）放疗技术（常规放疗 VS 调强放疗）单纯放疗单纯放疗单纯放疗作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.1%陈东福1996180可手术23.3%杨民生199211609.5%殷蔚伯197837988.3%单纯放疗作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.149篇 8489例治疗方式：单纯放疗，常规放疗剂量：50-60 Gy1年生存率 18%2年生存率 8%5年生存率 6%单纯放疗

20、疗效综述Earlam R, et al. Surg. 1980 Jul;67(7):457-61.49篇 8489例单纯放疗疗效综述Earlam R,单纯放疗治疗效果差不作为常规治疗手段小结单纯放疗治疗效果差小结同步放化疗同步放化疗单纯放疗与同步放化疗的比较RTOG 8501T1-3N0-1的鳞癌/腺癌患者研究组放疗50Gy/25次，同步4周期DDP+5-Fu化疗对照组单纯放疗64Gy/32次中位生存时间 9.3月 vs. 14.1月5年总生存率 27% vs. 0%治疗后肿瘤残留 26% vs. 37%总复发率 46% vs. 65%单纯放疗与同步放化疗的比较RTOG 8501RTOG 90

21、12, 9207RTOG 9405（236例）T1-4N0-1的鳞癌/腺癌病人研究组放疗64.8Gy，同步PF化疗对照组放疗50.4Gy，同步PF化疗中位生存时间 13.0月 vs. 18.1月2年总生存率 31% vs. 40%总复发率 56% vs. 52%同步放化疗放疗剂量RTOG 9012, 9207同步放化疗放疗剂量同步放化疗疗效总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手术切除III-IV期：3年约10%治疗失败主要原因：局部未控或复发同步放化疗疗效总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年局部失败（期RCT）Trials病例数放疗剂量2年复发率RTOG85-0

22、11105047%RTOG94-0510950.452%RTOG94-0510964.856%German trial866558%French trial12945 or 6643%局部失败（期RCT）Trials病例数放疗剂量2年复发率RWelsh et al., Cancer 2012;118:2632-40. 239 例患者行根治性放化疗 PET 评估其失败模式：GTV, CTV, PTV内失败或照射野外失败中位随访： 52.6月 (46.1-56.7月)119例局部失败(50%) 114例远处转移 (48%)74 例无复发转移(31%)失败模式 GTV内：107 (90%) CTV内

23、： 27 (23%) PTV内： 14 (12%)失败部位Welsh et al., Cancer 2012;118:同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗同步放化疗复发率为50%左右，多学科综合治疗有望进一步提高生存小结同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗小结术前同步放化疗VS 单纯手术术前同步放化疗VS 单纯手术术前放疗：four trials (Arnott 1992; Gignoux 1988; Launois 1981; Wang 1989)化疗+术前放疗+手术 vs 化疗+手术： Nygaard 1992术前放疗Arnott SJ, et al. 2005;(4):CD001799. 术

24、前放疗：four trials (Arnott 1992;生存率30%到34%15%到18%生存率30%到34%15%到18%HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=0.06)死亡风险下降： 11% 2年生存获益 4% 5年生存获益 3% 2000例术前放疗不推荐作为常规治疗术前放疗HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=术前放化疗提高可手术食管癌者生存率（鳞状细胞癌、腺癌）术前化疗提高可手术食管腺癌生存术前放化疗不增加围手术期死亡率术前放化疗R0切除率增加术前放化疗 VS 手术治疗Sjoquist KM, et al. Lancet Oncol. 20

25、11, 12:681-92.Kranzfelder M, et al. Br J Surg. 2011, 98:768-83.术前放化疗提高可手术食管癌者生存率（鳞状细胞癌、腺癌）术前放化疗：紫杉醇+卡铂放疗范围：GTV为肿瘤及任何肿大淋巴结；PTV为上下外放4cm，周围外放2cm剂量：41.4 Gy / 1.8 Gy/23F术前放化疗 VS 手术治疗van Hagen P, et al. N Engl J Med. 2012, 31:2074-84.化疗：紫杉醇+卡铂术前放化疗 VS 手术治疗van Hage术前放化疗 VS 手术治疗van Hagen P, et al. N Engl J

26、Med. 2012, 31:2074-84.术前放化疗 VS 手术治疗van Hagen P, et a手术组术前组P值 98 97 OS ( 3y ) 53.0%47.5%0.94mortality 3.4%11.1%0.049R092.1%93.8%0.749I/II期食管癌： 术前放化疗 VS 手术治疗Mariette C, et al. JCO. 2014, 32:2398-400.手术组术前组P值 98 97 OS ( 术前放疗不作为常规治疗手段早期食管癌（I/II期）不推荐进行术前放化疗可手术的局部晚期食管癌术前放化疗+手术治疗为标准治疗术前化疗可作为食管腺癌治疗方法之一术前化疗对

27、食管鳞状细胞癌无获益小结术前放疗不作为常规治疗手段小结同步放化疗 VS单纯手术/放化疗+手术同步放化疗 VS单纯手术/放化疗+手术同步放化疗 vs. 单纯手术手术组放化疗组P值中位住院日27 (8215)41 (14129)0.02OS ( mo ) 24 (55%)21 (58%)0.34DFS ( mo ) 2420复发18 (41%)16 (44%)0.77Chiu PW, et al. J Gastrointest Surg.2005;9:794-802. Hong Kong trialT1-4N0-1的鳞癌患者（44/36）研究组放疗50-60Gy，同步PF化疗对照组2野手术切除中位

28、生存时间 24.0月 vs. 21月2年总生存率 31% vs. 40%总复发率 56% vs. 52%同步放化疗 vs. 单纯手术手术组放化疗组P值中位住院日27放化疗+手术 vs. 放化疗Stahl, M. et al. J Clin Oncol; 23:2310-2317 2005 German trial局部晚期的鳞癌患者（86/86）Arm A 诱导化疗+放化疗（40Gy）+手术Arm B 诱导化疗+放化疗（65Gy）中位生存时间 16.4月 vs. 14.9月2年无进展生存率 64.3% vs. 40.7%（P = .003 ）治疗相关死亡率 12.8% vs. 3.5%（P =

29、.03 ）Arm AArm B2 yr OS39.9%35.4%3 yr OS31.3%24.4%MST16.4m14.9m放化疗+手术 vs. 放化疗Stahl, M. et al.Bedenne et al., JCO 25(10);1160-68, 2007放化疗+手术 vs. 放化疗 France trialT3N0-1M0食管癌患者（129/130）Arm A 诱导化疗+放化疗+手术Arm B 诱导化疗+放化疗（65Gy）依从性: Arm A: 85%, Arm B: 97%444 入组, 259 (57% responders) 随机Bedenne et al., JCO 25(1

30、0);116Bedenne et al., JCO 25(10);1160-68, 2007放化疗+手术 vs. 放化疗SurgeryCCRTP2 yr OS34%40%0.442 yr LC66.4%57.0%MST17.7m19.3m2 yr RR56.7%59.6%LRR33.6%43.0%0.0014Stent5%32%0.0013mo-mortality rate9.3%0.8%0.02QOLno difference after 6mo对诱导化疗有效者手术不优于放化疗Bedenne et al., JCO 25(10);116非RCTdCRT(173), S(173), CS(11

31、8) 3组中位生存无区别22个月（dCRT）vs 30个月（S）vs 22个月（C+S）不同分期亚组生存分析I-III期3组无区别IVa期根治性放化疗优于手术或术前放化疗+手术放化疗+手术 vs. 放化疗Morgan MA, Br J Surg., 2009, 96: 1300-1307非RCT放化疗+手术 vs. 放化疗Morgan MA, B同步放化疗疗效不劣于术前放化疗或单纯手术手术介入可降低局部复发率术前同步放化疗治疗相关死亡率高于同步放化疗小结同步放化疗疗效不劣于术前放化疗或单纯手术小结同步放化疗方案同步放化疗方案术前放化疗化疗方案 PF术前放化疗化疗方案 PFPF方案pCRPF方案

32、pCRTP 方案pCR研究者发表时间病例数病理类型方案OS(3y)pCR台湾， Hsu FM20083944SCCTPPF47%40%41%27%南京，Lv J201080SCCTP63.5%荷兰，van Hagen P201241SCCTP51.2%49%2012134ACTP25.5%23%Hsu FM, et al. J Surg Oncol 2008;98:3441.Lv J, et al.W J Gas 2010;16:1649-54.van Hagen P, et al.N Engl J Med. 2012;366:2074-84. TP 方案pCR研究者发表时间病例数病理类型方案

33、OS(3, 食管鳞癌患者（18/26）Arm A 放化疗（50Gy）TPArm B 放化疗（50Gy）PF中位生存时间 16.4月 vs. 14.9月局部复发 28% vs. 73%LPFS 74% vs. 48%, （P =0 .04 ）结论：同步放化疗时TP优于PF同步放化疗方案TP vs. PFHsu FM, et al. J Surg Oncol 2008;98:3441., 食管鳞癌患者（18/26）同步放化疗方案TP vA组（含5-Fu方案）TPF诱导TF同期放化（SCC/AC 13/24）诱导2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放疗：50.4Gy /

34、28F同步放化疗方案TPF vs. TPB组（不含5-Fu方案）TP诱导TP同期放化（SCC/AC 12/23）诱导2程：Taxol + DDP同期6周： Taxol+ DDP放疗： 50.4Gy / 28FRTOG 0113 Ajani JA, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 455156. A组（含5-Fu方案）同步放化疗方案TPF vs. TP同步放化疗方案TPF vs. TPA组B组RTOG 95041-y OS75.7%68.6%66.0%2-y OS55.9%36.9%41.6%Median Survival28.7 m14.9 m18.8 mP0.1

35、040.165RTOG 0113PF仍是食管癌同步放化疗的标准方案同步放化疗方案TPF vs. TPA组B组RTOG 1-同步放化疗方案IP vs. PCRuppert BN, et al. Am J Clin Oncol. 2010;33:346-52 T1-4N0-1的食管癌患者（38/19）放疗50-60Gy，同步IP或PC方案化疗完成率 92% vs. 95%3年总生存率 19.7% vs. 56.1%食管炎 21% vs. 15.8%结论：同步化疗方案PC优于IPP=0.022P=0.033同步放化疗方案IP vs. PCRuppert BN, 广州多西他赛60mg/m2, 顺铂80

36、mg/m2, d1,d22；放疗剂量：5064 Gy入组59例患者治疗有效率98%，完全缓解率71%中位生存期23个月3年局部无进展生存率60%3年无进展生存率29%3年总生存期37%血液学毒性：3级 39.0%，4级20.3%；3级食管炎：10.2%同步放化疗方案DOC+PDDLi QQ, et al. Dis Esophagus. 2010;23(3):253-9广州同步放化疗方案DOC+PDDLi QQ, et al韩国多西他赛20mg/m2, 顺铂25mg/m2, 1/W；放疗剂量 54Gy入组36例患者治疗有效率85.8%，完全缓解率22.9%中位生存期26.9个月3年无进展生存率1

37、6.7%3年总生存期27.8%3度食管炎 22.9%同步放化疗方案DOC+PDDShim HJ, et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2012;70:683-90. 韩国同步放化疗方案DOC+PDDShim HJ, et 同步放化疗方案DOC同步放化疗方案DOC同步放化疗方案FOLFOX4Conroy T, et al. Br J Cancer. 2010;103:1349-55 期RCT（法国，鳞癌82%）不可手术的食管癌患者Arm A：放疗50Gy，同步2周期FOLFOX4，辅助2周期Arm B：放疗50Gy，同步2周期PF，辅助2周期中位生存时间 22.

38、7月 vs. 15.1月食管炎 5.8% vs. 14.0%结论：FOLFOX4方案安全有效，尚需期RCT进一步证实。同步放化疗方案FOLFOX4Conroy T, et a中位随访中位生存5年OSIMRT34.8月36 月42.4%3DCRT81.2月24月31.3%Lin et al., Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8, 2012新的放疗技术：3DCRT vs IMRT中位随访中位生存5年OSIMRT34.8月36 月42.4%Lin et al., Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8, 2012IMRT 减少并发

39、症及非肿瘤原因死亡 Lin et al., Int J Radiation On同步放化疗标准方案为PF或TP方案对于鳞状细胞癌患者TP方案可能疗效更好新的放疗技术如IMRT、旋转调强、质子放疗等有望进一步提高食管癌放疗疗效小结同步放化疗标准方案为PF或TP方案小结食管癌术后放疗食管癌术后放疗术后放疗照射范围争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内瘤床上下扩58cm，而左右外括2cm瘤床，病变于胸上段时包括双侧锁骨上， 位于胸下段时加照胃左区Xiao ZF, et al. Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Teniere

40、 P, et al. Surg Gynecol Obstet 173:123-30, 1991Bedard EL, et al. Cancer 91:2423-30, 2001Zieren HU, et al. World J Surgery,19: 444-449, 1995术后放疗照射范围争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区Xia照射范围考虑因素不同段淋巴结的转移规律 手术难以彻底清扫或不清扫的范围 术后高复发的部位和范围照射范围考虑因素不同段淋巴结的转移规律 食管癌术后复发规律食管癌术后复发规律临床资料2004年2009年 单纯手术： 972例，其中108例死因不明，可供分析复发转移病例

41、共864例。复发部位和概率临床资料2004年2009年复发部位和概率肿瘤部位No.（%）项目胸上段（n=88）胸中段（n=535）胸下段（n=241）总数（n=864）P 值UICC02分期0.001A65（73.9%）339（63.4%）122（50.6%）526（60.9%）B8 （9.1%）44 （8.2%）26 （10.8%）78 （9.0%）15（17.0%）152（28.4%）93 （38.6%）260（30.1%）复发部位和概率临床资料肿瘤部位No.（%）项目胸上段胸中段胸下段总数P 值UICC不同段食管癌失败部位上(n=88)中(n=535)下(n=241)2值P 值n%n%n

42、%胸腔内转移2326.116330.55422.45.5130.064 吻合口89.1193.672.97.0730.029锁上转移1719.36412.0177.110.1790.006腹腔转移11.1244.52610.815.8900.000血行转移1011.47614.24016.61.5790.454复发部位和概率（S N=864）不同段食管癌失败部位上(n=88)中(n=535)下(n=2N0不同段食管癌失败部位上(n=66)中(n=341)下(n=124)2值P 值n%n%n%胸腔内转移1725.88123.82217.72.3090.315锁上转移913.63811.175.6

43、4.0010.135腹腔转移11.582.386.55.6380.060血行转移46.13710.91612.92.1180.347复发部位和概率（S N=531）N0不同段食管癌失败部位上(n=66)中(n=341)下(nN1不同段食管癌失败部位上(n=22)中(n=194)下(n=117)2值P值n%n%N%胸腔内转移627.38242.33227.47.8310.020锁上转移836.42613.4108.512.5100.002腹腔转移00168.21815.46.7340.034血行转移627.33920.12420.50.6230.732复发部位和概率（S N=333）N1不同段食

44、管癌失败部位上(n=22)中(n=194)下(n小结胸腔内复发是食管癌根治术后最常见的复发部位，即使N0者复发也高达17.7%胸中上段癌患者术后锁上转移超过10%胸下段淋巴结阳性者腹腔转移较高，达15.4%小结胸腔内复发是食管癌根治术后最常见的复发部位，即使N0者复胸腔内为食管癌根治术后最常见复发部位锁骨上胸上段、胸中段腹腔淋巴结胸下段吻合口胸上段、3cm根据分层研究及术后放疗生存率适当调整照射范围胸腔内为食管癌根治术后最常见复发部位 和期胸段食管癌术后调强放疗价值的临床研究 和期胸段食管癌术后调强放疗价值的临床研食管癌治疗单纯手术 5年生存率为2040%术后放疗可降低局部复发率术后放疗存在争

45、议Mariette C, et al. Cancer 97:1616-23, 2003Mariette C, et al. Lancet Oncol 8:545-53, 2007Xiao ZF, et al. Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Chen J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010食管癌治疗单纯手术 5年生存率为2040%Mariet术后预防性放疗的作用作者 国别分组治疗方式例数剂量（Gy）局部复发（%）远处转移（%）生存率（%）1年 3年 5年P 值Teniere等 法国全组术后放疗10255.818.6-

46、单一手术11917.6Fok等中国香港全组术后放疗30495210.040.0单一手术3013.030.0Tachibana等 日本全组术后放化22524.080.058.050.0-术后化疗234.010063.038.0Zieren等 德国全组术后放疗33455557.022.0-单一手术3553.520.0期术后放疗11455541.018.0-单一手术1347.019.0Xiao ZF等 中国全组术后放疗220506079.350.941.30.447单一手术27579.143.537.1N+术后放疗129506021.572.338.229.20.068单一手术13235.969.7

47、24.714.7期术后放疗129506075.543.235.10.003单一手术14367.523.313.1术后预防性放疗的作用作者 分组治疗方式例数剂量（Gy）局部复常规放疗技术问题照射技术不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃周围的淋巴引流区放疗剂量常规放疗技术问题照射技术不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃食管癌放射治疗讲义课件IMRT优势Veldeman L et al. Lancet Oncol 2008;9:367-375IMRT优势Veldeman L et al. Lancet入组标准 2004.12009.6行根治性手术者 胸段食管鳞状细胞癌，本院行根治手术KPS评分70分未行术前新辅

48、助治疗者 术后病理UICC02分期为、期 手术组；术后放疗组采用IMRT放疗技术 入组标准 2004.12009.6行根治性术后放疗方式 放疗技术采用IMRT放疗剂量 3666Gy，中位剂量为60Gy；术后放疗方式 放疗技术采用IMRT胸上段癌/胸中段癌LN（-）胸上段癌/胸中段癌LN（-）胸下段癌/胸中段癌LN（+） 胸下段癌/胸中段癌LN（+） A期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值P 值1年3年5年S alone56889.466.558.5-0.3220.570 S+R4689.173.663.2-A期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2期不同治疗生

49、存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值P 值1年3年5年S alone31871.636.627.424.58.8440.003 S+R14486.849.038.334.8期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值N0不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值P 值1年3年5年S alone57589.066.258.3-0.7090.400 S+R5190.273.964.3-N0不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值N+不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值P 值1年3年5年S alone39775.240.231.726.08.4970.004 S+R18