《外科护理学》第十七章课件

1、外科护理学第十七章外科急腹症病人的护理外科护理学第十七章外科急腹症 外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。 外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：

2、如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是： 常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生； 腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张； 查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗

3、死等可致上腹牵急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括： 以腹部或盆腔内疼痛为主。 常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。 妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括： 以腹部或盆腔内疼痛为主。急腹症的鉴别外科腹痛特点包括： 一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状； 腹痛或压痛部位较固定，程度重； 常可出现腹膜刺激征，甚至休克； 可伴有腹部肿块或其他

4、外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括： 一般先有腹痛，后出现发热、急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括： 一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性； 体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多； 有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1炎症性病变穿孔性病变的表现包括： 腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛； 迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著； 可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体； 可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2穿孔性病变急腹症的鉴别炎症性病变的

5、表现包括： 一般起病缓慢，腹痛由轻急腹症的鉴别出血性病变的表现包括： 多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等； 以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征； 腹腔大量积血可叩出移动性浊音； 腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3出血性病变梗阻性病变的表现包括： 起病较急，以阵发性绞痛为著； 初期多无腹膜刺激征； 结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4梗阻性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括： 多在外伤后迅速发生，也急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括： 病变发展迅速

6、，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛； 易出现腹膜刺激征或发生休克； 可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现； 根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5绞窄性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括： 病变发展迅速，常呈持续护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当

7、运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的

8、同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，

9、见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2腹痛的性质护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病

10、变发展严重，但腹痛表现不很明显。3腹痛的程度护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓

11、肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包

12、块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5腹部体征护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运护理评估（三）心理社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（三）心理社会状况外科急腹症由于起病

13、急、病情重、发护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应30 mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升

14、高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病护理评估（五）治疗要点及反应 外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点及反应。护理评估（五）治疗要点及反应 外科急腹症多需急症手术治疗，护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1恐惧：与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。3体温过高：与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。4体液不足：与限制

15、摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。5潜在并发症：休克、腹腔脓肿。护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻1）病人恐惧减轻，情绪稳定，能配合诊疗护理工作。2）病人腹痛缓解，自述可忍耐。3）病人的体温恢复正常。4）病人体液不足的状况得以改善。5）病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和正确处理。护理目标1）病人恐惧减轻，情绪稳定，能配合诊疗护理工作。护理目标护理措施（一）一般护理1）体位：一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。2）饮食：根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。3）其他护理工作：做

16、好物理降温、口腔护理、生活护理等。护理措施（一）一般护理1）体位：一般情况良好或病情允许时，宜护理措施（二）病情观察病情观察包括： 定时观察生命体征变化。注意有无脱水等体液紊乱或休克表现； 定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸）以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现； 动态观察实验室检查结果变化，如三大常规、电解质测定、二氧化碳结合力、肝肾功能等。同时注意X线、B超、腹穿和直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况； 记录24 h液体出入量； 观察有

17、无腹腔脓肿形成。病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑中转手术处理； 全身情况不良或发生休克； 腹膜刺激征明显； 有明显内出血表现； 经非手术治疗短期内（68 h）病情未见改善或趋于恶化者等。护理措施（二）病情观察病情观察包括： 定时观察生命体征变化护理措施（三）治疗配合 1胃肠减压 根据病情或医嘱的需要来决定是否实行胃肠减压。但急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者必须做胃肠减压，并保持有效引流。2输液或输血 建立通畅的静脉输液通道，必要时输血或血浆等。防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。3抗感染 很多急腹症的病因都与感染有关，使用抗生素可改善病情，根据医

18、嘱使用抗生素，注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。护理措施（三）治疗配合 1胃肠减压护理措施（三）治疗配合4疼痛护理 病人若主诉疼痛，应立即采取相应措施，如安慰病人，给予舒适的体位，用枕头支撑病人使其处于半卧位，可促使腹肌放松，有助于减轻对疼痛的敏感性。在病情观察期间应慎用止痛剂，对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药，凡一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情。对已决定手术的病人，为减轻其痛苦，可以适当使用镇痛药。护理措施（三）治疗配合4疼痛护理护理措施（三）治疗配合5手术病人的护理 1）术前准备：及时做好药物皮肤过敏试验、配血、备皮、有关常规实验室检查