不动杆菌医院感染趋势及其对策课件

1、不动杆菌医院感染趋势及其对策何礼贤 复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心不动杆菌医院感染趋势及其对策不动杆菌医院感染趋势及其对策何礼贤 不动杆菌医院感染一种不断增加的多耐药医院感染病原菌不动杆菌医院感染趋势及其对策2一种不断增加的多耐药医院感染病原菌不动杆菌医院感染趋势及其 不动杆菌属（Acinetobacter spp.）葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧G-球杆菌，为NFGNB中的重要细菌。广泛存在于自然界。过去曾称为不动杆菌。现在确定有17个基因种，至少32种基因型。鲍曼不动杆菌与另3种密切相关，而未命名的3种以及13TU在表型上很难区分，也被称为鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中

2、最常见的类型。不动杆菌医院感染趋势及其对策3 不动杆菌属（Acinetobacter spp.）葡萄糖不上海部分地区历年分离的非发酵菌革兰阴性杆菌(5702) (6502) (5152) (5089) (4805) (5515) (7101 )(9395) (9725)(11606)(15093)株 数不动杆菌占35%37%。中国抗感染化疗杂志，2004；4：129不动杆菌医院感染趋势及其对策4上海部分地区历年分离的非发酵菌革兰阴性杆菌(5702) (VAP病原体（中山医院）1994-97（n=50）1999-2001（n=52）株%株%铜绿1920.11115.3不动1314.31318.6

3、阴沟1314.357.1金葡77.7912.9其他5444.63246.1合计9110070100临床肺科杂志，1998；3：29中华呼吸危重监护杂志，2005；4：266不动杆菌医院感染趋势及其对策5VAP病原体（中山医院）1994-97（n=50）1999- 全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名94959698990001合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361

4、192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565不动杆菌医院感染趋势及其对策6 全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名94鲍曼不动杆菌的敏感率(Percentage susceptibility of AB) 19992004，瑞金不动杆菌医院感染趋势及其对策7鲍曼不动杆菌的敏感率(Percentage s

5、uscept不动杆菌医院感染趋势及其对策8不动杆菌医院感染趋势及其对策886例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I协和医院耐药监测不动杆菌医院感染趋势及其对策986例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药% I协和医院耐药监测不86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I协和医院耐药监测不动杆菌医院感染趋势及其对策1086例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药% I协和医院耐药监测不86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I协和医院耐药监测不动杆菌医院感染趋势及其对策1186例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药% I协和医院耐药监测不1998年13株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性12.5087.513 - 1

6、5Doxycycline7.7092.311 - 15TMPco7.7092.316 - 20Ciprofloxacin53.823.123.115 - 16Amikacin0010013 - 14Gentamicin0010016 - 21Aztreonam0010013 - 15Cefmetazole7.7092.316 - 20Cefoperazone7.7092.315 - 17Ceftazidime0010014 - 15ImipenemS%I%R%折点药名不动杆菌医院感染趋势及其对策121998年13株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性12.5087.2004年54株IMPR鲍曼不动杆菌

7、的泛耐性3.8096.211 - 15TMPco3.71383.314 - 16Levofloxacin3.7096.316 - 20Ciprofloxacin5.6094.415 - 16Amikacin0010016 - 21Aztreonam1.97.590.616 - 20Cefoperazone/Sulb209818 - 20Piperacillin/Tazo1.9098.115 - 17Cefepime1.9098.115 - 17Ceftazidime1.9098.114 - 15Meropenem0010014 - 15ImipenemS%I%R%折点药名不动杆菌医院感染趋势及

8、其对策132004年54株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性3.8096.2ICU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁卡巴培南保持了10年的高敏状态,但98年、04年怎么啦?2.所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！S不动杆菌医院感染趋势及其对策14ICU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁卡巴培南保持了10年的Nosocomial Infections NTUH, Taiwan, 2004MRSA, 73.1%BSI (1942 40.6%, 20.4/1000 Dis)UTI (1471 30.7%, 15.5/1000 Dis)RTI (332 6.9%, 4.3/1000 Dis

9、)SSI (464 9.7%, 4.1/1000 Dis)%不动杆菌医院感染趋势及其对策15Nosocomial Infections NTUH, Rate/10,000 dischargesIncidence of Nosocomial BacteremiaNTUH, 1984-200418.821.3不动杆菌医院感染趋势及其对策16Rate/10,000 dischargesIncidencSusceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumanniiNTUH, 1986-2004%64.3%不动杆菌医院感染趋势及其对策17S

10、usceptibility of Nosocomial SCarbapenem Resistance in the Asia-Pacific Region by YearSENTRY 1998-2002Pseudomonas spp.Acinetobacter spp.不动杆菌医院感染趋势及其对策18Carbapenem Resistance in the Carbapenem Resistance in A. baumanniiClinical Isolates, 2004, Asia%(Resistance = intermediate + resistance)不动杆菌医院感染趋势及其对

11、策19Carbapenem Resistance in A. bDDD per 1,000 patient daysYear% of resistant isolatesAntibiotic Use and Carbapenem ResistanceA. baumannii, Nosocomial Ioslates, NTUH不动杆菌医院感染趋势及其对策20DDD per 1,000 patient daysYearPrevalence of Pandrug Resistance (PDR)ICUs, SMART, 2004Intermediate or resistant to All ce

12、phalosporins Pip/Taz, CEP/Sul Aztreonam, carbapenems Fluoroquiolones Amikacin, isepamicin, gentamicin Sulbactam (Ab)Except colistin, tigecycline(n=164)(n=167)%SMART不动杆菌医院感染趋势及其对策21Prevalence of Pandrug ResistanPrevalence of Pandrug Resistance9 ICUs, SMART, 2004NMSABPA27151915142020181922152115152020

13、2016%不动杆菌医院感染趋势及其对策22Prevalence of Pandrug Resistan2003年韩国汉城不动杆菌医院感染趋势及其对策232003年韩国汉城不动杆菌医院感染趋势及其对策23不动杆菌在欧洲MYSTIC（19972000） 敏感率（）IMPMEP意大利7877土耳其6266英 国7877其 他9310097100 CMI 2004;10:684不动杆菌医院感染趋势及其对策24不动杆菌在欧洲MYSTIC（19972000） 不动杆菌NI及流行病学环节不动杆菌医院感染趋势及其对策25不动杆菌NI及流行病学环节不动杆菌医院感染趋势及其对策25不动杆菌医院感染常见类型肺炎：在

14、HAP中不动杆菌35。 有研究表明应用防污采样 VAP患者 不动杆菌占全部例次的1524败血症脑膜炎尿路感染不动杆菌医院感染趋势及其对策26不动杆菌医院感染常见类型肺炎：在HAP中不动杆菌35。不不动杆菌引起NI聚集性发病（2002年前英文文献）部门病例（起）感染源及传播途径新生儿和新生儿ICU129（4）复苏器械、手、加湿器、肠外营养外科及外科ICU35（2）机械通气、手、排风装置ICU219（4）通风系统、复苏装置、机械通气、测压传导装置不动杆菌医院感染趋势及其对策27不动杆菌引起NI聚集性发病（2002年前英文文献）部门病例（感染源（储菌库）病人和HCW（health-worker）病人

15、皮肤 30咽拭子 718气道拭子 45消化道有时见健康人皮肤 25（特别潮湿部位）口腔、呼吸道 偶见 Clin M:crob Rev1996;9:146不动杆菌医院感染趋势及其对策28感染源（储菌库）病人和HCW（health-worker）不环境1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、“灭菌”生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达27和20。2.不动杆菌NI暴发期间环境污染率更高。3.在干燥环境不动杆菌生存时间可达9天，而铜绿假单胞菌短于1天；在干燥物表高浓度不动杆菌存活至少16周。 Hospiepid and Infet contro

16、l 2rd ed. P.431 不动杆菌医院感染趋势及其对策29环境1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、“传播途径外源性（交叉感染）最主要接触传播（手、治疗器械等）液体污染污染定植感染克隆传播方式和途径？不动杆菌医院感染趋势及其对策30传播途径外源性（交叉感染）最主要接触传播（手、治疗器械等）Colonization and Infection of LRTI byA. baumanniiN=159(consecutive patients who received MV for 72h)VAP caused by A. baumannii:PSB: 1000CFU/ml O

17、RBAL: 10,000CFU/mlTrouillet, JL, et al. 1995, Abstr. A474. In Abstracts of the ATS International conference不动杆菌医院感染趋势及其对策31Colonization and Infection of 2001.10-2002.8上海某医院Aba-PFGE分型 CICU 22例心脏术后 31株Aba痰18血12痰+血2静脉导管1呼吸道 18株 11例: A1型(完全相同)-15株A2-4型(差异3 different straps in DNAGroup 1131210Group 23201

18、Group 1:stomach-pharynx oralis-low respiratory tract; group 2: stomach-low respiratory tract不动杆菌医院感染趋势及其对策36Analysis of the homology of thTable 3 Distribution of the pathogens in 15 VAP casesBacteriaNO. of strainsRatio Escherichiacoli 320.0Klebsiellapneumoniae 213.3Enterobactercloacae 16.7Serratiama

19、rcescens 213.3Proteusmirabilis 16.7Acinetobacterbaumannii 320.0Pseudomonasaeruginosa 16.7Bacterium alkalescens 16.7Candida albicans 16.6Total 15100.0不动杆菌医院感染趋势及其对策37Table 3 Distribution of the pa1: ladder; 2,3,4:strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.5,6,7: st

20、rains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.8,9: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.PFGE of 3 A.baum strains不动杆菌医院感染趋势及其对策381: ladder; 2,3,4:strains from易感人群免疫抑制基础疾病侵袭性诊疗技术长期住院和住ICU抗生素应用其他不动杆菌医院感染趋势及其对策39易感人群免疫抑制不动杆菌医院感染趋势及

21、其对策39A. baumannii -Risk factors for colonization or infectionInfected or colonized casesMatched controlsNo. of pairsp ValueLength of stay (days)41.5213.921020.001No. of antibiotics7.422.381020.001ICU days27.355.531020.001Patients on ventilator612510248h无生命危险的感染 伤口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血症 218 舒巴坦单药; 24

22、 氨苄西林/舒巴坦39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分离株属2个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793不动杆菌医院感染趋势及其对策52舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌47 名受治病人; 42 名 48h外伤-呼吸机相关-不动杆菌肺炎 Amp/Sulb 14Imipenem 63年龄42 +/- 2043 +/-18Apache II15 +/- 417 +/- 5胸外伤938imipenem I/R 数120临床成功6（43）35（55）死亡1（7）12（19）Wood, CID 2002,34,1425 不动杆菌医院感染趋势及其对策53外伤-呼吸机相关-不

23、动杆菌肺炎 Amp/Sulb 14Imi四环素类治疗鲍曼不动杆菌大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感 Tigecycline 逃离所有的泵出机制临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用tigecycline治愈*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938不动杆菌医院感染趋势及其对策54四环素类治疗鲍曼不动杆菌大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和David M LivermoreARMRL, Central Public HealthLaboratory, London对多重耐药的非发酵糖菌还剩下什么药？不动杆菌医院感染趋势及其对策55David M Livermo

24、reARMRL, Centr粘菌素 治疗 泛耐株只用于泛耐株粘菌素 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; iv bds or tds; 肾衰者减量 不动杆菌为克隆; 绿脓杆菌则为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366不动杆菌医院感染趋势及其对策56粘菌素 治疗 泛耐株只用于泛耐株粘菌素 2.5-5.粘菌素治疗： Sao Paulo绿脓杆菌不动杆菌结局好的肺炎6145/20UTI4810/12菌血症727/9CN

25、S054/5伤口143/5导管133/4腹膜炎132/4中耳炎101/1 Levin et al. CID 1999, 28, 1008 不动杆菌医院感染趋势及其对策57粘菌素治疗： Sao Paulo绿脓杆菌不动杆菌结局好的肺粘菌素治疗 泛耐株感染 总结果- 58% 有好结局 - 25% 为肺炎无人停止治疗, 但:37%的病人有肾毒性 Levin et al. CID 1999, 28, 1008不动杆菌医院感染趋势及其对策58粘菌素治疗 泛耐株感染 总结果- 58% 有好结局不动粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗 ?用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度对绿脓

26、杆菌已证明有疗效 (in CF)对不动杆菌肺炎还缺证据不动杆菌医院感染趋势及其对策59粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗 ?用粘菌素，i.v.治多耐菌 泛耐革兰阴性菌的治疗 泛耐性在非发酵糖菌中不断增长多粘菌素- 有一定成功，但有毒性; 对肺炎治疗效果不一?舒巴坦 如果有活性对不动杆菌是好药 四环素对不动杆菌的作用有几个新药， 待评估不动杆菌医院感染趋势及其对策60 泛耐革兰阴性菌的治疗 泛耐性在非发酵糖菌中不断增长不多耐药不动杆菌治疗推荐 热病（2006）含舒巴坦-内酰胺类联合用药：FQsAMG IMP+AMG/RFP 抗PA-内酰胺类+AMG多粘菌素不动杆菌医院感染趋势及其对策61多耐药不动杆

27、菌治疗推荐 热病（2006）含舒巴坦-预防与控制不动杆菌医院感染趋势及其对策62预防与控制不动杆菌医院感染趋势及其对策62去除危险因素合理使用AB洗手 不动杆菌医院感染趋势及其对策63去除危险因素不动杆菌医院感染趋势及其对策63VAP综合干预可降低发病率半卧位声门下吸引胃动力药不动杆菌医院感染趋势及其对策64VAP综合干预可降低发病率半卧位不动杆菌医院感染趋势及其对策表1 入组患者及菌株情况组别例数VAP例数具有生化鉴定相同菌株的病例数生化鉴定相同菌株数C组36201329I组31926合计67291535不动杆菌医院感染趋势及其对策65表1 入组患者及菌株情况组别例数VAP例数具有生化鉴定相

28、同菌表2 两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较 组别菌株同源性例数VAP例数机械通气患者细菌逆行发生率%x2P C组 n=3672019.4（7/36）*4.1670.041 I组 n=31193.2（1/31）* 合计82911.9（8/67）注：X2和P指两*间比较结果（中山医院）不动杆菌医院感染趋势及其对策66表2 两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较 组别菌株 头孢哌酮/舒巴坦钠与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究(初步报告)长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中

29、山 医院不动杆菌医院感染趋势及其对策67 头孢哌酮/舒巴坦钠与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性非研究目的及设计研究目的 比较头孢哌酮/舒巴坦钠(CPZ/SBT 2:1)新配方与亚胺培南/西司他丁（IMP/CST）治疗非发酵菌下呼吸道感染的疗效、安全性设计 多中心、开放、随机、对照临床试验不动杆菌医院感染趋势及其对策68研究目的及设计研究目的不动杆菌医院感染趋势及其对策68入选标准1、1870岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU） 诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。 (1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一： a）发热； b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 c）X线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线