齐鲁医学泌尿系统疾病肾内（七年制）

1、泌尿系统疾病 郑州大学第一附属医院 肖 静1 系统性红斑狼疮 Systemic Lupus Erythematosus 2021/9/302多系统损害的慢性系统性自身免疫病血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体病程以病情缓解和急性发作交替为特点好发于2040岁的育龄女性我国的患病率为0.7-1/1000概 述2021/9/303 确切病因未明，与多种因素有关1.遗传： 部分患者亲属中SLE的发病率高 易感基因：DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病 因2021/9/304发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th

2、免疫异常T细胞和NK细胞功能失调， B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤2021/9/305病 理主要病理改变为炎症反应和血管异常 血管因免疫复合物沉积,抗体直接侵袭，管壁炎症和坏死，组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变 (1)苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 (2)“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生2021/9/3062021/9/307临床表现 1、全身症状：90%发热2、皮肤黏膜：80皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑2021/9/3082021/9/3092021/9/3010蝶形红斑2021/

3、9/3011盘状红斑2021/9/3012网状青斑雷诺现象光过敏网状青斑口腔无痛性溃疡雷诺现象临床表现 2021/9/30133、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼 关节痛 肌痛 股骨头坏死5、肾几乎所有患者的肾组织都有病理变化临床表现 2021/9/30146、心血管 常出现心包炎，10%患者有心肌损害7、肺35%双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X线片见片状浸润阴影肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化肺动脉高压临床表现 2021/9/30158、神经系统 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP-SLE） 提示SLE病情活动 轻者偏头痛、性格改变、记

4、忆力减退或轻度认知碍 重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等 脊髓、周围神经均可受累临床表现 2021/9/30169、消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症， 如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻临床表现 2021/9/301710、血液系统 贫血：60%的活动期，10%Coombs试验阳性 白细胞减少：40% 血小板减少：20%，抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大：20%，颈部和腋下多见 病理示淋巴组织反应性增生 脾大：15%患者临床表现 2021/9/3018临床表现 11、抗磷脂抗体综合征 (antiphospholi

5、pid antibody syndrome, APS) 临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性2021/9/3019临床表现12、干燥综合征 30%有继发性干燥综合征并存， 有唾液腺和泪腺功能不全13、眼：约15%患者有视网膜血管炎 血管炎可累及视神经2021/9/3020实验室和其他检查（一）一般检查血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白， 严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快表示疾病控制尚不满意2021/9/3021（1）抗核抗体谱 1.抗核抗体 （antinuclear antib

6、odies，ANA） 敏感性高，特异性低 2. 抗dsDNA抗体 多出现活动期 含量与疾病活动性密切相关（二）自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型2021/9/3022 3.抗ENA抗体谱 1）抗Sm抗体：特异性99% 与疾病活动性不相关 2）看RNP抗体：与雷诺现象和肌炎有关 3）抗SSA（Ro）抗体：合并干燥综合征 4）抗SSB(La)抗体：同抗SSA抗体 5）抗rRNP抗体：代表SLE的活动 多提示NP-SLE或其他重要内脏的损害（二）自身抗体2021/9/3023（2）其他自身抗体 1、抗磷脂抗体：继发性APS 2、抗组织细胞抗体： 有抗红细胞膜抗体，Coombs试验阳性 抗血

7、小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮 3、其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗 中性粒细胞胞浆抗体pANCA（二）自身抗体2021/9/3024（三）补 体（CH50）、C3、C4 C3下降是SLE活动的指标之一 C4除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现2021/9/3025SLE的阳性率约50%代表SLE活动性狼疮带试验阳性（四）狼疮带试验2021/9/3026（五）肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治 疗和预后估计均有价值 LN 的免疫病理表现 2021/9/30271.颊部红斑 固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑2.盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑,

8、黏附有角质脱屑和毛囊栓;变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5.关节炎 非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎7.肾脏病变 尿蛋白0.5g/24或+,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)8.神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少10.免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦 脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月

9、的梅毒血清试验假阳性三 者中具备一项阳性)11.抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常 SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%2021/9/3028SLE病情的判断 1）疾病的活动性或急性发作 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估 2）疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度 脑受累病变严重 严重性肾功能不全 仅有蛋白尿 发热、皮疹 狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE 3）感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重2021/9/3029系统

10、性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）1、抽搐 8分 2、精神异常 8分3、脑器质性症状 8分4、视觉异常 8分5、脑神经受累 8分 6、狼疮性头痛 8分7、脑血管意外 8分9、血管炎 8分10、关节炎 8分11、肌炎 4分12、管型尿 4分13、血尿 4分14、蛋白尿 4分15、脓尿 4分16、新发皮疹 2分17、脱发 2分18、口、鼻溃疡 2分19、胸膜炎 2分20、心包炎 2分21、低补体 2分22、抗dsDNA抗体增高 2分23、发热 1分24、血小板减少 1分25、白细胞减少 1分2021/9/3030治 疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重，予强有力的药

11、物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用2021/9/3031心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染1.一般治疗 治 疗2021/9/30322.糖皮质激素 根据病情以及对激素的反应行个体化使用 泼尼松每日1mg/kg顿服至48周 后每12周减10，减至每日0.5mg/kg 减量应更慢，再维持量 激素冲击疗法：急性暴发性危重SLE治 疗2021/9/30333.免疫抑制剂 较严重的SLE，应用大剂量激素 联合免疫抑制剂 应监测免疫抑制剂的副作用环磷酰胺当血白细胞3

12、109L时，暂停使用治 疗2021/9/30341）轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg3）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mgkg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。4）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板及华法林。5）缓解期：每日晨服泼尼松5-10mg。药物治疗方案2021/9/3035预 后生存率 1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全

13、严重NP狼疮死亡原因 本身病占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭 死于并发症半数，主要是感染2021/9/3036 是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%。1）发病机制 IC形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制2）病理 2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）关于LN的病理分型（见表） 狼疮肾炎（lupus nephritis, LN)2021/9/3037 病理分型 病理表现 型 系膜轻微病变性LN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在型 系膜增殖性LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积型 局灶性LN（累及50%肾小球） (A)

14、 活动性病变, 局灶增殖性 (A/C)活动性伴慢性病变, 局灶增殖硬化性 (C) 局灶硬化性型 弥漫性LN（累及50%肾小球）。 - S (A) 活动性病变,节段增殖性 - G (A) 活动性病变,球性增殖性 - S (A/C) 活动性和慢性病变,节段性增殖和硬化性 - G (A/C) 活动性和慢性病变,球性增殖和硬化性 - S (C) 慢性病变伴有硬化, 节段性硬化性 - G (C) 慢性病变伴有硬化,球性硬化性型 膜性LN：可合并型或型病变，也可伴有终末性硬化性LN.型 终末性硬化性LN: 90%的肾小球呈现球性硬化2021/9/3038LN病理改变的活动性评价 活动性病变 慢性化病变肾小

15、球病变 细胞增生 肾小球硬化 纤维素样坏死 纤维性新月体 多形核细胞浸润/核碎裂 陈旧性球囊粘连 细胞性新月体 微血栓 白金耳样改变 苏木素小体肾小管-间质病变 单个核细胞浸润 间质纤维化 肾小管坏死 肾小管萎缩 水肿血管病变 纤维素样坏死 血管硬化2021/9/30392021/9/3040型2021/9/3041白金耳 Wire Loop “Wire Loop” 损伤2021/9/3042LN微血栓形成2021/9/3043LN新月体形成2021/9/30442021/9/30452021/9/3046 临床表现 约45%-85%有肾损害的临床表现。 可为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。 2021/9/3047 诊断 符合SLE诊断标准 +有肾脏损害表现2021/9/3048治 疗制定个体化治疗方案。1）轻度肾脏损害 尿蛋白1g/d，