中医内科学肺痿课件

1、肺痿安徽中医学院第一附属医院呼吸科10/3/20221肺痿安徽中医学院第一附属医院呼吸科10/2/20221学习提纲肺痿的定义是什么？肺痿证候特征是什么？肺痿的病因病机是什么？如何诊断肺痿？肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？肺痿治疗原则是什么？肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？肺痿病应如何预防及调理10/3/20222学习提纲肺痿的定义是什么？10/2/20222一、定义二、 沿革三、疾病范围四、病因病机五、鉴别诊断六、辨证论治七、证治分类八、医案分析九、课堂练习10/3/20223一、定义10/2/20223定义 肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚

2、损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。金匮要略肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫为肺痿之病。”病名释义 肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“”从“疒”，名为“肺痿”。清尤在泾金匮要略心典肺痿肺痈咳嗽上气篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不荣。”用形象比拟之法以释其义。定 义10/3/20224定义定 义10/2/20224 沿革本病病名首见于东汉金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇，篇中对肺痿的主症特征、病因、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多在金匮的基础上予以引伸阐述，明

3、确指出总属肺虚不足之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺痿而且设，千金肺痿门出甘草干姜汤、生姜甘草汤以治虚寒肺痿，外台秘要肺痿门倡用炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心甘情愿中温温液液者，喻嘉言医门法律对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐张氏医通列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，叶天士临证指南医案肺痿门对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。10/3/20225 沿革本病病名首见于东汉金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，故常与相关疾病合并叙述，单独立论者较

4、少，并且提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成炒肺痿的可能。如外科正宗肺痈论中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿；外台秘要咳嗽门引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛茸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿；他如内伤久咳，或经常喘哮发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌握，故予专篇论述。10/3/20226由于仲

5、景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归， 范 围本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性病变，西医学中某些慢性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺硬变、肺不张等。凡临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。笔花医镜虚劳“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”10/3/20227 病因病机肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃（脾）输津以濡润，且为水之上源，主持全身水津的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。10/3/20228 一、病因 本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：（一）肺燥津伤1

6、、肺痨久嗽痨虫蚀肺，虚火灼津2、肺痈延久热毒腐脓，溃后伤阴3、上消日久虚火伤肺，阴津耗竭4、其他热病邪热伤津，或因误治肺燥津伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消（消渴病）等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致病叶干槁失荣，形成肺痿。（二）肺气虚冷1、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳2、虚热肺痿（久延）阴伤及阳 肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二：其一为本脏自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，

7、以致肺中虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒从中生而成，此即金匮所谓“肺中冷”之类。10/3/20229 一、病因 10/2/20229二、病机 （一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。清喻嘉言在医门法律肺痿肺痈门说：“肺痿者，肺气萎而不振也。”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”指出肺脏虚损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。（二）病理性质有虚热、虚寒之分尤在泾在金匮要略心典第七节注云：“盖肺为娇脏，热则气烁

8、，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：1、虚热 一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转化热化，煎 而成涎沫；或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。2、虚寒 其病理成因：一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏；一为阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫；肺气失于治节，“上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。（三）病理转归一般地说，肺

9、痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张中路玉医通卷四云：“肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血多不可治。”又云：“肺痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。”均为肺痿的恶化征候。10/3/202210二、病机 10/2/202210一、肺痿与肺痈的鉴别两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。（一）病因肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破；肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在金匮要略收典中注本节云：“萎者，萎也，如草木之萎而不荣，为灼而肺焦也；痈者，壅也

10、，如土之壅而不通，为热聚而肺 也。”（二）证候肺痿为“其人咳，口中反有浊唾涎沫”；或为“其人不渴或遗尿，小便数”；而肺痈为“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。”在脉象上，肺痿“脉数而虚”，肺痈“脉数而实”。（三）联系两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。鉴别诊断10/3/202211一、肺痿与肺痈的鉴别鉴别诊断10/2/202211肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿；及时治疗外感咳嗽 D.咳嗽四年，曾经失血，今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳损根深，药难见效。或咳痰带血阴虚火旺，灼伤肺

11、络；金匮遵之，而用黄芪建中汤，急建其中气，俾得饮食增而津液旺，冀其津血渐充，复其真阴不足，盖舍此别无良法也。(1)肺痿是由于阴虚， ， ，以至肺叶枯萎。肺虚失约，唾沫多而尿频者，加举国智仁，银杏肉等味，以敛气摄涎；肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热；本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。历代医家多在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚不足之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺痿而且设，千金肺痿门出甘草干姜汤、生姜甘草汤以治虚寒肺痿，外台秘要肺痿门倡用炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心甘情愿中温温液液者，喻嘉言医门法律对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，

12、有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐张氏医通列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，叶天士临证指南医案肺痿门对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。不咳不渴因非阴虚火旺，无火逆上气之征；肺气失于治节，“上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。低热 B.金匮要略肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫为肺痿之病。（2）肺痿的最终病理变化是（ ）清燥救肺汤：养阴润肺，清金降火，主治阴虚燥伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。甘草干姜汤、生姜甘草汤肺痈肺痿尖证鉴别表 病名病因病机性质症状肺痈风热舍肺

13、蕴结不解热壅血瘀成痈化脓实咳剧、胸痛、吐脓血痰、腥臭肺痿1、热在上焦2、肺中虚冷肺叶枯萎不用虚咳轻、胸不痛、吐浊唾涎沫、而不腥臭10/3/202212肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。肺痈肺痿尖证鉴别表 病一、一般症状（一）肺系证1、咯吐虽唾涎沫；2、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝；3、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。（二）全身证1、面色白或青苍；2、形体瘦削，神疲、头昏；3、或时有寒热。病因病机10/3/202213一、一般症状病因病机10/2/202213二、辨证要点（一）总属肺虚、阴气亏耗肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。（二）区别寒热1、虚热证 肺津干枯，阴虚火旺。

14、2、虚寒证 肺气虚冷，气不化津。三、治疗原则总的治则是补肺生津。虚热肺痿：润肺燥，生肺津。虚寒肺痿：温肺益气生津。 10/3/202214二、辨证要点10/2/202214四、证治分类（一）虚热证症状及分析：咳吐虽唾涎沫，其质较粘稠虚热灼津成痰；或咳痰带血阴虚火旺，灼伤肺络；气急喘促火逆上气，肺失肃降；咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥燥热伤肺，津液不能濡润上承；午后潮热阴虚则生内热；形体消瘦，皮毛干枯肺胃津液耗作，不能洒陈脏腑，充身泽毛。舌红而干，脉虚数津液亡失，阴虚热灼之征；治法：滋阴清热，润肺生津。滋阴润肺生津以治本，辅以清热，复其清肃之职。方药：麦门冬汤、清燥救汤加减。10/3/202215

15、四、证治分类10/2/202215 （1）方解：麦门冬汤：滋养肺胃之津，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上逆，咳嗽气急，咯痰粘浊不爽，口喝咽喉干燥不利者。麦门冬（重用）生津润燥；太子参、甘草、粳米、大枣补养胃气；姜半夏降逆下气。清燥救肺汤：养阴润肺，清金降火，主治阴虚燥伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁润养肺阴；太子参、甘草补益肺气；杏仁、枇杷叶化痰止咳。以上两方，功用与主治大致相同。但前者以润肺生津为主；后者是清泄肺热与润养肺阴相结合，适用于燥火较甚者。10/3/202216 （1）方解：10/2/20221 （2）加减： 肺胃

16、火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热；咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉，知母、川贝母等以清热化痰；津伤较著者，加北沙参、天门冬、玉竹等以益阴生津；潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。 此外，如属肺痨后期，肺叶虚燥成痿者，亦可考虑选用王海藏紫菀散方。本方用紫菀为主药，辛散苦泄，化痰之力较强，辅以贝母、桔梗润肺化痰，茯苓健脾利湿，助紫菀以化浊痰。人参、甘草补养肺气，知母坚阴清热，阿胶润养肺阴，五味子敛肺气而止咳逆，合而为止咳痰下气及养阴散热之方。张路玉医通中治疗虚热肺痿，善用此方，认为随证加减收效颇佳。10/3/202217 （2）加减：10/2/202217（二）虚寒证症状及分析：咯

17、吐涎沫，其质清稀、量多肺气虚寒，气不化津，津聚为痰；不咳不渴因非阴虚火旺，无火逆上气之征；短气不足以息，小劳则喘息更著肺虚不能主气；神疲乏力、纳少脾肺气虚；头眩形寒清阳陷而不升，阳虚不能卫外；小便数、或遗尿肺为水之上源，上焦阳虚，不能制下，膀胱失约；舌质淡，脉虚弱阳气虚寒之征。治法：温肺益气。温肺寒与益肺并举，结合具体情况所侧重。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；10/3/202218（二）虚寒证10/2/202218（1） 方解：甘草甘姜汤：甘辛合用，辛以散寒，甘以滋养，为温肺复气之剂。用治肺寒久咳，痰稀而有白沫者。炙甘草温润肺脾，润燥化痰

18、，淡主药；干姜温肺脾之气，使气能化津，水谷归于正化，则吐沫自止。生姜甘草汤：补肺助脾，益气生津，适用于虚寒肺痿，咳唾涎沫，生姜辛荼寒饮，温宣滞气，能使胃中津液及时灌注于肺，为主药；人参、甘草、大枣补肺脾之气而生津液，为辅药。上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用于肺中冷偏重者；后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。 10/3/202219（1） 方解：10/2/202219（2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰湿；肺虚失约，唾沫多而尿频者，加举国智仁，银杏肉等味，以敛气摄涎；肾虚而不能纳气者，加钟乳石、五味子，另

19、吞服蛤蚧粉（每次2克，一日2次），收敛肺气，摄纳肾气。此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，暂予千金方“治肺痿吐沫法”，用桂枝去芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。 10/3/202220（2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰虚热证虚寒证肺燥津伤肺气虚冷咯痰咳吐浊唾涎沫，质较粘稠，或带血咯吐涎沫，质清稀、量多咳嗽咳声不扬，或音嗄不咳或少咳呼吸气急喘促短气，动则不足以息其它潮热、消瘦、皮毛干枯形寒、神疲、头眩、小便数或遗尿渴口渴咽燥口不渴苔脉舌红而干，脉虚数舌质淡，脉虚弱治法滋阴清热，润肺生津温肺益气主方麦门冬汤、清燥救肺汤甘草干姜

20、汤、生姜甘草汤肺痿辩证论治简表 10/3/202221虚热证虚寒证肺燥津伤肺气虚冷咯痰咳吐浊唾涎沫，质较粘稠，射干、生甘草、大力子、麻黄炙、蝉衣、囫囵滑石、连皮杏仁4、其他热病邪热伤津，或因误治（一）总属肺虚、阴气亏耗肺阴亏虚 B.因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。咳吐虽唾涎沫，其质较粘稠虚热灼津成痰；安徽中医学院第一附属医院呼吸科治法：滋阴清热，润肺生津。如张中路玉医通卷四云：“肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血多不可治。张景岳 D.2、形体瘦削，神疲、头昏；医案选读病案一病人述上年五月信直隶白沟河。北方不比南地，湿蒸则热，夜坐仍凉。想是时寒热，亦是轻邪，医用滚痰丸下夺，表邪闭结不出

21、，肺痿音哑喉瘪，咽物艰难。仿徐之才“轻可去实”，用有气无味之药。射干、生甘草、大力子、麻黄炙、蝉衣、囫囵滑石、连皮杏仁（叶天士、临证指南医案、肺痿、上海科学技术出版社、1959）10/3/202222射干、生甘草、大力子、麻黄炙、蝉衣、囫囵滑石、连皮杏仁医案选病案二咳嗽四年，曾经失血，今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳损根深，药难见效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安而已。北沙参、麦冬、杏仁、川贝、玉竹、扁豆、生甘草、茯苓、橘饼、枇杷叶再诊：咳嗽止而失血音哑，津液枯槁，劳损成矣。脉形细弱，精气两亏。内经于针药所不及者，调以甘药。金匮遵之，而用黄芪建中汤，急建其中气，俾得饮食增而津液旺，冀其津血渐充，复其真阴不足，盖舍此别无良法也。黄芪（秋石水炒）、白芍（桂炒，去桂）、北沙参、生炙甘草、玉竹、麦冬、川贝、茯苓、橘饼。（柳宝诒、柳选四家医案、评选环溪草堂医案、中国中医药出版社、1997）10/3/202223病案二10/2/202223 课堂练习一、选择题1、 A型题（1）“肺痿 ”病名在中医文献中，首先有哪位医家提出（ ） A.李时珍 B. 张仲景 C. 张景岳 D. 李东垣 E. 华佗 （2）肺痿的最终病理变化是（ ） A. 肺阴亏虚