冠心病患者的药物治疗专家版课件

1、冠心病患者的药物治疗诺华 王海霞2010.3.17心血管疾病死亡位居首位 17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50 ，达25,00 万/年 19,00万发生在发展中国家 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%死因 20002020 心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管疾病死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 心血管疾病死亡排序四类降低冠心病死亡率的药物药

2、物危险性减少 (%)5年心血管事件发生率 (%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.ACEI与冠心病Richard Donnelly, Gillian Manning. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. 2007;8;13ACEI 对于冠状动脉粥样硬化的调控主要包括对血管壁、 内皮功能和血小板稳定性的作用内皮功能损伤和

3、氧化应激是心血管事件的独立预警因素， 缓激肽能够通过增加细胞内NO的合成而保护内皮功能。 大量的ACE存在于内皮细胞，而ACEI已经被证实能够改 善冠状血管的内皮功能大剂量ACEI已被证实对于内皮功能损伤和冠状血管反应性 有重要作用超过90%的ACE存在于组织内，并且不同的ACEI 组织亲 和力不同，高组织亲和力的ACEI包括贝那普利、喹那普利 等ACEI改善冠心病患者预后的循证医学研究进展NO合酶受损 Ang II 致动脉粥样硬化的机制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1T

4、FTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱Ang IIGilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.全因死亡率OR (95% CI)安慰剂 %ACE-I %0.51.02.0EUROPAPEACEHOPE总计SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE总计6.1 6.97.2 8.110.4 12.27.8 8.914.8 15.816.9 22.620.4 24.635.2 39.734.7 42.323.0 26.80.86(0.79-0.94)0.80(0.74-0.87) Gilles R

5、Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.EUROPAPEACEHOPE总计SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE总计OR (95% CI)ACE-I %安慰剂 % 4.8 6.25.3 5.35.9 7.55.3 6.44.9 6.96.8 7.29.1 11.45.1 6.57.5 9.96.3 8.10.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)0.51.02.0非致命性心肌梗死 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.EUROPAPEACEHOPE总计S

6、OLVD-PSAVESOLVD-TTRACE总计OR (95% CI)ACE-I %安慰剂 % 1.0 1.72.5 3.23.0 3.42.1 2.78.7 12.914.0 17.226.2 36.58.6 12.614.0 19.40.77(0.67-0.90)0.66(0.60-0.74)0.51.02.0心衰住院Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.0.50.60.70.81.01.10.9ACEI的疗效不受基础治疗的影响 0.4700.0780.3570.1390.6510.003使用抗血小板药物 18 331 13.

7、2 未使用抗血小板药物 3 184 17.9 使用降脂药物 9 489 10.6未使用降脂药物 12 026 16.4使用阻滞剂 11 323 13.4未使用阻滞剂 10 192 14.3 使用以上全部药物 5 193 10.4使用以上一种药物 15 314 12.6使用以上两种药物 13 093 12.0 未使用过以上药物 1 701 17.4有血运重建 10 394 11.5无血运重建 11 123 16.0血管重建抗血小板药 2 945 9.8 降脂药阻滞剂血管重建但未使用抗血 7 447 12.3小板药，降脂药或阻滞剂亚组患者数安慰剂组4年比率交互作用P值Gilles R Dagena

8、is. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.0.60.81.01.20.820.75-0.890.890.56-1.410.790.69-0.900.950.49-1.840.5750.22-1.490.770.66-0.901.000.82-1.220.560.26-1.18OR全因死亡 心肌梗死0.60.81.01.2Cochran Q het P=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.870.

9、990.58-1.700.830.73-0.950.620.33-1.190.720.29-1.840.880.77-1.020.880.75-1.041.300.45-3.770.860.79-0.93ORTotalARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 心衰住院因不稳定性心绞痛住院HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.48MacMahonHOPEQUIETMacMahonEUROPA0.880.70-1.110.780.29-2.110.610.44-0.830.750.58-0.950.780.2

10、1-2.910.760.66-0.880.160.77-1.710.980.86-1.111.090.69-1.710.930.80-1.080.970.89-1.07Cochran Q het P=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 血运重建新发糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.480.940.78-1.140.850.76-0.950.620.32-1.190.960.85-1.080.990.8

11、8-1.100.880.65-1.190.920.87-0.980.770.68-0.880.820.70-0.960.650.51-0.84Cochran Q het P=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 小 结在冠心病的患者中，在不同危险度水平或其他 治疗不同的患者中，ACE抑制剂的益处并非不 同只要患者可以耐受这些药物，且判断具有绝对 的益处，ACE抑制剂在合并有任何血管动脉粥 样硬化证据的患者中就可以广泛的使用Jamerson K et al. N

12、Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH 研究ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型 、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发病率和病死 率影响的临床试验ACCOMPLISH研究将患者随机分组，初始即接受固定 复方制剂联合治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB 联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD 的发病率和病死率Jamer

13、son K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 贝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH试验设计*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂)14 天 第1天 1月 2月 5年筛选随机分组贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强

14、制性滴定Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428终点事件主要终点: 复合心血管事件和死亡 独立事件： 心血管事件死亡 致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中 不稳定性心绞痛住院 冠脉重建 猝死后复苏次要终点： 复合心血管事件 由心血管事件，非致死性心梗， 非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡 充血性心衰住院Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428主要终点的Kaplan Meier分析累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一个CV事

15、件/死亡出现的时间 (天)p 0.001ACEI / HCTZACEI / CCB679552Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428主要终点事件结果风险比（95%CI）P值因心血管原因或心血管事件所致的各种死亡0.80（0.72-0.90）0.001组成心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）0.78 （0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）0.84 （0.65-1.08）0.17因不稳定心绞痛住院0.75 （0.50-1.10）0.14冠脉血运重建手术0.86 （0.74-1

16、.00）0.04心脏骤停后复苏1.75 （0.73-4.17）0.200.51.02.0贝那普利+氨氯地平组更好贝那普利+氢氯噻嗪组更好Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH：结论ACCOMPLISH研究： 证实以贝那普利为基础的联合治疗能显著提高血压控制率，为高血压患者降低心血管风险提供了新选择。 为贝那普利/CCB联合方案作为2，3期高血压和/或高危高血压患者的起始治疗提供有力的循证医学证据。Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428试验目的：评估两种最大

17、剂量的固定复方制剂对大规模心血管高危患者人群的慢性肾病转归的益处肾病终点：肌酐倍增或ESRD(eGFR15mL/min/1.73m 或需要慢性透析)The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0慢性肾病终点的Kaplan Meier分析(HR 0.52, 0.410.65, p0.0001).ITT人群风险下降48%The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0慢性肾病

18、与心血管死亡联合终点的Kaplan Meier分析(HR 0.63, 0.530.74, p0.0001).ITT人群风险下降37%The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0结论与贝那普利联合氢氯噻嗪相比,贝那普利与地氯地平的组合更大程度的延缓肾病进程,因此应考虑在起始降压治疗中优选此种联合方式.The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0？慢性稳定性心绞痛治疗P

19、CI or 药物?背 景PCI是冠心病重要治疗策略，2004年仅美国的PCI例数超过一百万，大约85%的PCI是稳定性冠心病患者PCI 可显著降低急性冠脉综合征（ACS）的死亡率和心肌梗死，但研究发现稳定性冠状动脉疾病中PCI并无相似的益处稳定性冠心病指南建议首选药物治疗、纠正危险因素和调整生活方式稳定性冠心病中PCI vs 药物治疗心绞痛CABG死亡心肌梗死PCI有利于PCI有利于药物治疗N229419922003 年7个随机试验荟萃分析Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356主要终点-两组无显著差异2116814320274128050100150200

20、250死亡和非致死性MIPCI组 药物组P0.62Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356死亡非致死性MIP0.33p=0.62药物治疗基础上应用PCI不能进一步改善预后Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356药物应用Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356COURAGE研究的启示:优化药物治疗,改善患者预后ACEI 的使用率为62%ARB 的使用率16% Statins的使用率93%Aspirin的使用率94%-blockers的使用率86%RAS 阻断剂使用率占:78%Boden W

21、E, et al. N Engl J Med 2007:356PCI vs 药物治疗PCI药物稳定性心绞痛PCI和药物治疗长期预后（主要终点和次要终点）相似PCI主要获益是早期缓解症状理想的药物和调整生活方式是基本治疗Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356结 论绝大多数稳定性心绞痛的患者初始治疗应采用有循证医学证据支持的药物治疗尽管药物治疗基础上行PCI 能缓解症状，但并不能降低死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356COURAGE研究意义二级预防的作用再次得到验证：调脂，调整生活方

22、式，使用阿司匹林、BB、ACEI临床状况不稳定、左主干病变以及药物治疗难以控制症状的患者仍可进行血运再通治疗，但是在二级预防中PCI不应作为主体述 评启 示COURAGE研究是一项很好而且很及时的研究，提示广大医务工作者不一定非要借助高难度技术、昂贵的器械来治疗冠心病。只要遵从指南,廉价的药物治疗同样可以稳定患者病情，达到控制疾病、延长生命的目的 PCI治疗不是稳定性冠心病患者的首选治疗，该研究结果鼓励患者选择药物治疗优化的药物治疗是稳定性心绞痛治疗的基础中 国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206

23、撰写组成员（按姓氏笔画排序）：马虹 沈潞华 高润霖 戚文航 霍勇专家组成员（按姓氏笔画排序）：马长生 马虹 马爱群 方全 方圻 张运 沈卫峰 沈潞华 陈在嘉 陈纪林 林曙光 范维琥 柯元南 胡大一 赵水平 徐成斌 诸骏仁 郭静萱 顾复生 高润霖 戚文航 黄岚 黄峻 黄从新 黄德嘉 傅向华 曾定尹 葛均波 韩雅玲 霍勇改善预后的药物 阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206改善预后的药物治疗建议类无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳

24、定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L(100 mg/dl) （证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂（证据水平A） 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206血压控制：目标140/90 mmHg或130/80 mmHg（若患有糖尿病或慢性肾病）对所有患者： 开始或维持生活方式的改变 控制体重；增加体力活动；控 制饮酒；减少钠盐摄入；强调增加新鲜水果、蔬菜以及低脂乳 制品的摄入。（B）对血压140/90 mmHg患者（或130/80 mmHg的糖尿病或慢性肾病患者）： 如果能够耐受，应加用抗高血压药物，初始治疗采用 受体阻滞剂和/或ACE抑制剂，需要时与其他药物如噻嗪 类利尿剂合用，以达到目标血压。（A）有关某类药物对特定血管疾病的强制性适应证，参照美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第七次报告（JNC7）相关内容。冠心病和其他血管病二级预防指南2006更新版肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂ACE 抑制剂 若无禁忌证，对左室射血分数40%，具有高血压、糖尿病或慢性肾病的所 有患者，应开始ACE抑制剂治疗，并长期服用 （A） 对