心电图学全面版课件

1、1心电图学第1页/共75页1心电图学第1页/共75页一窦性心律及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征波规律地出现，波的形态表明激动来自窦房结（即、 aVF、 V4-6 直立，aVR倒置）正常窦性心律频率为 60100次min； 间期互差秒。第2页/共75页一窦性心律及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征窦 性 心 动 过 速 sinus tachycardia成人窦性心律的频率100次min 称为窦性心动过速（岁以内 140次min，岁 120次min）。原因：运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药作用等。第3页/共75页窦 性 心 动 过 速 sinus tac窦 性

2、 心 动 过 缓 sinus bradycardia窦性心律的频率60次min，称为窦性心动过缓。原因：正常成人（老年人、运动员及睡眠）颅内压增高甲低病态窦房结综合征药物：受体阻滞剂、洋地黄、抗心律失常药。第4页/共75页窦 性 心 动 过 缓 sinus bradycar窦 性 心 律 不 齐 sinus arrhythmia窦性心律的间期在同一导联的最大差异秒，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。第5页/共75页窦 性 心 律 不 齐 sinus arrhythm窦 性 静 止 sinus arrest亦称为窦性停搏：在心电图

3、上表现为一个显著延长的间期，其长度与正常的间期无倍数关系。第6页/共75页窦 性 静 止 sinus arrest亦称6 病态窦房结综合征（SSS)心电图表现： 持续的窦性心动过缓，心率50次/分 窦性停搏或窦房阻滞 可出现室上性快速心率失常（房速、房扑、房颤） 又称为慢-快综合征 如病变累及房室结可伴房室传导阻滞，称双结病 变第7页/共75页6 病态窦房结综合征（SSS)心电图表现： 第7页/共7二过 早 搏 动 Premature beat由异位节奏点发出的冲动提前激动心脏称为过早搏动，简称早搏。早搏是最常见的心律失常之一，各种心脏病患者和健康人都可以出现早搏。按照起源位置分为房性早搏（房

4、早）、室性早搏（室早）和房室交界性早搏。其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。第8页/共75页二过 早 搏 动 Premature beat由异室 性 早 搏premature ventricular complexes心电图特点:提早出现的波群前面无相关波。有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性波之间的间隔等于正常间隔的倍）。波方向多与主波相反。提早出现的宽大畸形波，QRS时限常。第9页/共75页室 性 早 搏premature ventric室早的特殊表现室早形成联律（二联律、三联律、等）第10页/共75页室早的特殊表现室早形成联律（二联律、三联律、等）室早成对连续出现的两个室早称为成对室

5、早。第11页/共75页室早成对连续出现的两个室早称为成对室早。第11页/多形性和多源性室早同一导联的室早呈现两种或两种以上的形状，各种早搏的联律间期（配对间期）相同，称为多形性室早，如果联律间期不一致，称为多源性室早。第12页/共75页多形性和多源性室早同一导联的室早呈现两种或两种以上on 室性过早搏动落在前一次激动的波之上称为R on T现象（R骑T现象）。第13页/共75页on 室性过早搏动落在前一次激动的波之上称为插入性室性早搏室早出现在两次正常的激动之间，没有代偿间隙，称为插入性室早，或间位性室早。第14页/共75页插入性室性早搏室早出现在两次正常的激动之间，没有代不完全性左束支传导阻

6、滞例如3:1、4:1房室传导阻滞等。获得性者通常发生在较年长的患者，常常在服用了延长复极化的药物（例如抗心律失常药、抗抑郁剂等）或在严重的缓慢性心律失常、低钾血症和低镁血症时发生。预激综合征是指心房的激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分，使之预先激动。房早与室早一样可以形成二联律、三联律、等。由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1。如病变累及房室结可伴房室传导阻滞，称双结病22s) ，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而P

7、R间期延长以上，无QRS脱落。QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限。房性早搏premature atrial complexes，PAC心电图特点波提前出现，其形状与窦性波略有不同（QRS波前有相关P）；提前的波群一般无增宽变形；代偿间隙常不完全。第15页/共75页不完全性左束支传导阻滞房性早搏premature 房 早 的 特 殊 表 现房早与室早一样可以形成二联律、三联律、等。形成联律第16页/共75页房 早 的 特 殊 表 现房早与室早一样可以形成二联房性早搏未下传（阻滞性房早）第17页/共75页房性早搏未下传（阻滞性房早）第17页/共75页房早伴心室内差异传导房性早搏的波

8、形象室早一样宽大畸形，称为房早伴心室内差异传导。多呈右束支阻滞图形。A - V A V第18页/共75页房早伴心室内差异传导房性早搏的波形象室早一样宽交界性早搏prematrure junctional complexes心电图特点波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。提前的波群前或后可以出现一个逆行性P波，P或RP第19页/共75页交界性早搏prematrure junctional 交界性早搏prematrure junctional complexes代偿间隙通常为完全性。心电图特点AA-VVAA-VVAA-VV提前的波群前或后可以出现一个逆行性P波，P或RP第20页/共75页交界性早

9、搏prematrure junctional 交界性早搏的特殊表现(1)联律（二联律、三联律、等等） (2)交界性早搏未下传（阻滞性交界性早搏）(3)交界性早搏伴心室内差异传导第21页/共75页交界性早搏的特殊表现(1)联律（二联律、三联律、四异位性心动过速异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）分类：房性交界性室性室上性第22页/共75页四异位性心动过速异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia可以发生在健康人和心脏病患者发生机制：折返、异

10、位节律点的自律性增加或触发活动。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT), 少数为房内折返性心动过速。第23页/共75页阵发性室上性心动过速paroxysmal supra房室结折返性心动过速慢通道快通道传导慢不应期短传导快不应期长第24页/共75页房室结折返性心动过速传导慢传导快第24页房室结折返性心动过速慢通道快通道传导慢不应期短传导快不应期长第25页/共75页房室结折返性心动过速传导慢传导快第25页旁道AVRT只有逆向传导功能，无正向传导功能时非发作期心电图房室折返性心动过速第26页/共75页旁道AVRT只有逆向传导功能，无正向传导功能时非

11、发作期心电图AVRT房室折返性心动过速第27页/共75页AVRT房室折返性心动过速第27页/共75页AVRT房室折返性心动过速第28页/共75页AVRT房室折返性心动过速第28页/共75页AVRT房室折返性心动过速第29页/共75页AVRT房室折返性心动过速第29页/共75页阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia心电图特点：一系列快速而规则的 波群，150240/min；通常无增宽变形；突然发生，持续一段时间后突然停止。第30页/共75页阵发性室上性心动过速paroxysmal suprav阵发性室性心动过速（室速）paroxysma

12、l ventricular tachycardia (VT)病因：器质性心脏病，偶见于正常人发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。第31页/共75页阵发性室性心动过速（室速）paroxysmal ven室 速 的 分 类：非持续性室速：发作的持续时间不超过30秒而自行终止;持续性室速：发作时间超过30秒或者需要立即终止。单形性室速室速：发作时QRS波群形态一致;多形性室速：发作时在同一个导联上的QRS波群形态有两种以上（尖端扭转型室速）。第32页/共75页室 速 的 分 类：非持续性室速：发作的持续时间不超过30秒单形性室速的心电图特点一系列快速而相对规则的QRS波群，140200

13、次/分；QRS增宽变形，时限秒，波与QRS主波方向 相反；如能见p波， p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离）；可有心室夺获和室性融合波。第33页/共75页单形性室速的心电图特点一系列快速而相对规则的QRS波尖 端 扭 转 型 室 速Torsade de pointes, TdP是多形性室速的一个特殊类型，发生在有明显QT延长的患者。延长的复极化和尖端扭转型室速的并存称为长QT综合征（LQTS），它可以分为先天性（特发性）和获得性两型。先天性者有家族性倾向。获得性者通常发生在较年长的患者，常常在服用了延长复极化的药物（例如抗心律失常药、抗抑郁剂等）或在严重的缓慢性心律失常、低钾血

14、症和低镁血症时发生。第34页/共75页尖 端 扭 转 型 室 速Torsade de poi五扑动和颤动扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动，发作时心脏已经无有效收缩。第35页/共75页五扑动和颤动扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更心 房 扑 动 atrial flutter，AFF心房扑动（房扑）是心房内环行折返激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。第36页/共75页心 房 扑 动 atrial flutter，AF心房扑动的心电图特点波消失，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（波），频率多为250350次/分。第3

15、7页/共75页心房扑动的心电图特点波消失，代之以连续的、波幅一致、心房扑动的心电图特点房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1。当房室传导比例固定时，心室律规则；当房室传导比例不固定或伴文氏传导时，则心室律不规则。 QRS波通常无增宽变形第38页/共75页心房扑动的心电图特点房室传导比例通常为2:1，3:1或心房颤动 atrial fibrillation，AF房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤 (lone atrial fibrillation )。 其发生机制为多个小折返激动所致。第39页/共75

16、页心房颤动 atrial fibrillation，AF房颤的心电图特点波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波（波），其频率为350600次分；RR间期绝对不规则；QRS波一般无增宽变形。第40页/共75页房颤的心电图特点波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔心室扑动 ventricular flutter，VFF在心肌明显受损、缺氧或代谢异常的情况下发生；室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为心室颤动。心电图特点：无正常QRST波群，代之以连续而相对规则的大振幅波动，频率为200250次分。第41页/共75页心室扑动 ventricular flutter，VF心室颤动 ve

17、ntricular fibrillation，VF心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：QRST波群完全消失，代之以大小不等极不匀齐的低小波，频率为200500次分。 秒第42页/共75页心室颤动 ventricular fibrillati六房室传导阻滞 Atrioventricular block, AVB由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。AVB可以是一过性、间歇性或持久性的。发生原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。持久性者一般是器质性病变或损伤

18、的结果。第43页/共75页六房室传导阻滞 Atrioventricular blo一 度 房 室 传导 阻 滞A V B房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。心电图特点：PR间期延长（老年人0.22s) ，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而PR间期延长以上，无QRS脱落。第44页/共75页一 度 房 室 传导 阻 滞A V B房室传二度房室传导阻滞 AVB AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏（Morbitz)型和型。莫氏型较型常见，大多发生在房室结（70%），也可发生在希氏束内（7%）和束支水平21%），预后较好。莫氏型房室传导阻滞的

19、阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，预后较差，容易发展为完全性房室传导阻滞。第45页/共75页二度房室传导阻滞 AVB AVB表现为部分莫氏型房室传导阻滞 P 波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。第46页/共75页莫氏型房室传导阻滞 P 波规律地出现，PR间期莫氏型房室传导阻滞心电图特点： PR间期恒定（正常或延长），部分波后无QRS波群。第47页/共75页莫氏型房室传导阻滞心电图特点：第47页/共75页莫氏型房室传导阻滞房室传导阻滞的严重程度，用波数与下传数来表示。连续出现两

20、次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。第48页/共75页莫氏型房室传导阻滞房室传导阻滞的严重程度，用波度房室传导阻滞（ AVB） 也称为完全性房室传导阻滞心电图特点：完全性房室脱节（p波与QRS波无关），心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律（频率一般为4060bpm）或室性逸搏心律（频率一般为2040bpm ）。第49页/共75页度房室传导阻滞（ AVB） 也称为完全性房室七束支与分支传导阻滞希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上部分为细而长的右束支和粗而短的左

21、束支，左束支又分出前分支、后分支和间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导阻滞第50页/共75页七束支与分支传导阻滞希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上束 支 传 导 阻 滞正常情况下，室上性激动通过左右束支同时激动两侧心室肌。如果一侧传导时间较另一侧明显延迟，激动就会从对侧跨越室间隔缓慢地激动患侧心肌，形成束支传导阻滞。根据QRS波的时限是否大于秒，划分为全完性和不完全性束支传导阻滞。第51页/共75页束 支 传 导 阻 滞正常情况下，室上性激动通过左右右束支传导阻滞 right bundle branch block , RBBB右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞

22、多见。可发生在各种器质性心脏病。单纯性右束支传导阻滞，特别是不完全性者，也可以见于正常人。第52页/共75页右束支传导阻滞 right bundle branchcRBBB 的 心 电 图 特 点QRS波群时限； V1或V2的QRS波呈rsR或M型，此为最具特征性的改变； 、 V5、V6的S波增宽而有切迹，其时限；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。STT改变：在QRS波群主波向上的导联ST段下降，波倒置。 M型第53页/共75页cRBBB 的 心 电 图 特 点QRS波群时限；不完全性右束支传导阻滞QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限。第54页/共75页不完全性右束支传导阻滞

23、QRS形态和完全性右束支传导左 束 支 传 导 阻 滞 left bundle branch block， LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，多为器质性病变所致。第55页/共75页左 束 支 传 导 阻 滞 left bundle bcLBBB的心电图特点QRS波群时限。1导联呈宽而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL导联q波减少或消失，R波增宽、顶部粗钝或有切迹。STT改变：R波为主的导联ST段降低、T波倒置，而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。第56页/共75页cLBBB的心电图特点QRS波群时限。第56页/共不完全性左束支传导阻滞QRS

24、形态和完全性左束支传导阻滞相似，但QRS时限。第57页/共75页不完全性左束支传导阻滞QRS形态和完全性左束支传导阻左前支分支传导阻滞left anterior fascicular block心电图特征心电轴明显左偏达-30-90度，超过-45度者诊断价值更大。、aVL导联呈qR波，、aVF导联呈rS波。时限小于秒。第58页/共75页左前支分支传导阻滞left anterior fasc左后分支传导组滞left posterior fascicular block心电图特征心电轴右偏达+90+180度。、aVL导联呈rS波，、aVF导联呈qR波。时限小于秒。第59页/共75页左后分支传导组滞

25、left posterior fasc八预 激 综 合 征preexcitation syndrome预激综合征是指心房的激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分，使之预先激动。第60页/共75页八预 激 综 合 征preexcitation synd预 激 综 合 征 的 种 类 经典的预激综合征（WPW综合征）短综合征（LGL综合征）Mahaim型预激综合征第61页/共75页预 激 综 合 征 的 种 类 经典的预激综合征（W经典的预激综合征解剖学基础为房室环存在直接连接心房和心室的一束纤维，称为肯特( Kent)氏束。旁路的传导速度快，故心房的激动通过房室旁路下传预

26、先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他心室肌，在心电图上出现特征性的改变。第62页/共75页经典的预激综合征解剖学基础为房室环存在直接连接心房经典的预激综合征心电图的特点间期。时间。波的起始部粗钝，称为波（又称预激波）。间期一般是正常的。 5 出现继发性ST-T改变。第63页/共75页经典的预激综合征心电图的特点间期。第63页/共7预 激 综 合 征B 型A 型第64页/共75页预 激 综 合 征B 型A 型第64页/共75页短综合征解剖生理：存在绕过房室结传导的旁路纤维（ James束）；房室结小或房室结内存在一条异常快的通道引起房室结加速传导。第65页/共75页短综合征解剖生理

27、：存在绕过房室结传导的旁路纤七束支与分支传导阻滞PR间期延长（老年人0.P 波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。房室结折返性心动过速通常无增宽变形；通常无增宽变形；波时间正常（伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞者例外）。原因：运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药作用等。窦 性 静 止 sinus arrest窦性心律的间期在同一导联的最大差异秒，称为窦性心律不齐。窦性心律的间期在同一导联的最大差异秒，称为窦

28、性心律不齐。房性早搏的波形象室早一样宽大畸形，称为房早伴心室内差异传导。左 束 支 传 导 阻 滞 left bundle branch block， LBBB一窦性心律及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。亦称为窦性停搏：在心电图上表现为一个显著延长的间期，其长度与正常的间期无倍数关系。短综合征心电图特征正常窦性心律时间期秒。波时间正常（伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞者例外）。波的起始部无预激波。第66页/共75页七束支与分支传导阻滞短综合征心电图特征第66 Mahaim型预激综合征Mahaim（马汉姆）纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减传导。此类旁路目前仅发现在右侧，只有前传功能，无逆传功能。它可能是从房室结发出连接心室肌，称为结室旁道，也可以是从房室束发出连接心室肌，称为束室旁道。第67页/共75页 Mahaim型预激综合征Mahaim（马汉姆）纤Mahaim型预激综合征的心电图特点间期正常，甚至可长于正常值。时间延长，起始部有预激波。可伴有继发性改变。第68页/共