妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠培训课件

1、妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠妇产科学(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 谢幸 苟文丽2妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠妇产科学(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国3第六章 异常妊娠编者 张建平（中山大学）2第一节 自然流产spontaneous abortion妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠3第六章 异常妊娠编者 张建平（中山大学）2第一节 自4流产定义妊娠28周，胎儿体重1000g

2、而终止者第一节 自然流产4妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠4流产定义妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者第一节5分类早期流产： 12周晚期流产：1228周人工流产自然流产：80为早期流产 其中2/3为隐性流产（生化妊娠）第一节 自然流产妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠5分类早期流产： 12周第一节 自然流产妇产科学自然流产异6病因胎儿因素：染色体异常（最常见） 母体因素： 父亲因素环境因素第一节 自然流产 全身因素 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠6病因胎儿因素：染色体异常（最常见） 第一节 自然流产 全7病理第一节 自然

3、流产孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图7妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠7病理第一节 自然流产孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜8病理第一节 自然流产妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意图8妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠8病理第一节 自然流产妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底9病理第一节 自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图9妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠9病理第一节 自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后1

4、0临床表现第一节 自然流产阴道流血腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产先阴道流血，再腹痛晚期流产先腹痛，再阴道流血10妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠10临床表现第一节 自然流产阴道流血10妇产科学自然流产异位11临床类型 第一节 自然流产先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 特殊类型 稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染

5、（septic abortion） 11妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠11临床类型 第一节 12临床发展过程第一节 自然流产 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产12妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠12临床发展过程第一节 自然流产 各种类型流产的相互鉴别诊断第一节 自然流产 类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少 无无全部排出闭正常或略大13妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠各种类型流产的相互鉴别诊断第一节 自然流产 14与其他疾

6、病鉴别诊断第一节 自然流产 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤14妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠14与其他疾病鉴别诊断第一节 自然流产 异位妊娠14妇产科15特殊临床类型第一节 自然流产 特殊类型临床表现稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产3次或3次以上流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染15妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠15特殊临床类型第一节 自然流产 16诊断与处理 先兆流产第一节 自然流产诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛 妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 卧床休息 禁性生活 黄

7、体酮 小剂量甲状腺片（甲低者） 16妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠16诊断与处理 先兆流产第一节 自然流产16妇产科学自然17诊断与处理 难免流产第一节 自然流产诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期清宫 晚期药物流产或引产 17妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠17诊断与处理 难免流产第一节 自然流产17妇产科学自然18诊断与处理 不全流产第一节 自然流产诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫 18妇产科

8、学自然流产异位妊娠早产过期妊娠18诊断与处理 不全流产第一节 自然流产18妇产科学自然19诊断与处理 完全流产第一节 自然流产诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理 19妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠19诊断与处理 完全流产第一节 自然流产19妇产科学自然20诊断与处理 稽留流产第一节 自然流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周引产 术前应排除凝血功能障碍20妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠20诊断与处理 稽留

9、流产第一节 自然流产术前应排除凝血功21诊断与处理 复发性流产第一节 自然流产 黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 21妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠21诊断与处理 复发性流产第一节 自然流产 黄体功能不22诊断与处理 流产合并感染第一节 自然流产诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术 22妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠22诊断与处理 流产合并感染第一节

10、自然流产22妇产科学23第二节 异位妊娠ectoptc pregnancy2妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠23第二节 异位妊娠ectoptc pregnancy224第二节 异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图24妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠24第二节 异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图24正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节 异位妊娠25妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节 异位妊娠25妇产科学自然异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床 发病率：约2 95为输卵管妊娠是常见的急腹症第二节 异位妊娠26妇产科学自然流产异位妊娠早产

11、过期妊娠异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床 发病率：约2 一、输卵管妊娠 壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见第二节 异位妊娠27妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠一、输卵管妊娠 壶腹部占78%第二节 异位妊娠27妇产科学病因 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症一、输卵管妊娠28妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠病因 输卵管炎症（主要病因）一、输卵管妊娠28妇产科学自病理 1.输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见 ）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕反复出血、血

12、肿形成、机化、粘连一、输卵管妊娠29妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠病理 1.输卵管妊娠流产2.输卵管妊娠破裂3.陈旧病理4.继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠uterus30妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠病理4.继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠uterus30妇产科学自子宫的变化：病理一、输卵管妊娠 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应 31妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠子宫的变化：病理一、输卵管妊娠 增大变软31妇产科学自然流产其他症状： 晕厥、休克、腹部包块体征： 一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音

13、盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血一、输卵管妊娠32妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠其他症状： 晕厥、休克、腹部包块临床表现典型临床表现：停经、1.血-hCG检查诊断血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠一、输卵管妊娠33妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠1.血-hCG检查诊断血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠23.B型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢一、输卵管妊娠34

14、妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠3.B型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠4.阴道后穹隆穿刺诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）一、输卵管妊娠35妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠4.阴道后穹隆穿刺诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔诊断5.腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克 子宫输卵管妊娠一、输卵管妊娠36妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠诊断5.腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手6.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有

15、助诊 断异位妊娠 一、输卵管妊娠37妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠6.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断 刮出物见绒毛：宫内妊娠与以下疾病鉴别：鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转一、输卵管妊娠38妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠与以下疾病鉴别：鉴别诊断 流产一、输卵管妊娠38妇产科学自鉴别要点鉴别诊断 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺一、输卵管妊娠39妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠鉴别要点鉴别诊断 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克一、输治疗药物治疗期待治疗手

16、术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠40妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治期待治疗适应证 （1）疼痛轻微，生命体征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血-hCG1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意 注意监测、必要时改行药物或手术一、输卵管妊娠41妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠期待治疗适应证 （1）疼痛轻微，生命体征稳定 注意监测治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、

17、输卵管妊娠42妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治化学药物治疗药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径4cm （4）血-hCG2000U/L （5）无明显内出血 一、输卵管妊娠43妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠化学药物治疗药物治疗指征一、输卵管妊娠43妇产科学自然流产异化学药物治疗药物治疗方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次 注意监测、必要时改行手术一、输卵管妊娠44妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠化学药物治疗药物治疗方案（MT

18、X）：注意监测、必要时改行手术中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠45妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠45妇产科学自然流产异治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠46妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物一、输卵管妊娠47妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女注意持续性

19、异位妊娠根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者 一、输卵管妊娠48妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育要求者 一、腹腔镜手术（可行保守或根治手术） 适应于生命体征稳定的患者 一、输卵管妊娠49妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠腹腔镜手术（可行保守或根治手术） 适应于生命体征稳定的患二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠：发病率腹腔妊娠：发病率约115000 宫颈妊娠：发病率约118000 二、其他部位异位妊娠50妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠二、其他部位异位

20、妊娠卵巢妊娠：发病率为17000150卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主二、其他部位异位妊娠51妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 临床表现类似腹腔妊娠（abdominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠52妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancy）确诊后应立宫颈妊娠（cervical pregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠53妇产科学自然流产异位妊娠早

21、产过期妊娠宫颈妊娠（cervical pregnancy）确诊后行刮宫54 第三节 早 产preterm birth2妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠54 第三节 早 产preterm birth2妇产科学55定义： 妊娠28周至37周间分娩第三节 早产 占分娩总数515 发病率：55妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠55定义： 妊娠28周至37周间分娩第三节 早产 占分56早产对新生儿的影响 早产儿体重10002499g 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差第三节 早产早产儿（左）与 足月儿（右）56妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠56早产对新生儿的影响 早产儿体重100

22、02499g第57分类第三节 早产 自发性早产：最常见，占45 未足月胎膜早破早产 治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠 57妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠57分类第三节 早产 自发性早产：最常见，占4557妇产58临床表现第三节 早产先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（20min4次，60min8次） 宫颈扩张1cm 宫颈展平80 需鉴别：Braxton Hicks 宫缩58妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠58临床表现第三节 早产先兆早产：有规则或不规则宫缩需鉴别59早产预测意义第三节 早产早产预测方法 评估早产风险 避免过度治疗 阴道超声

23、：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（fFN）检测59妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠59早产预测意义第三节 早产早产预测方法 评估早产风险早产高风险： 宫颈长度25mm 内口漏斗形成漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈宫颈内口漏斗形成早产预测方法阴道超声检查第三节 早产60妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产高风险： 宫颈长度25mm漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈早产预测方法fFN检测 检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风险：fFN50ng/ml第三节 早产61妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产预测方法fFN检测 检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风早产预测方法fFN检测阴性预测价值高第三节 早

24、产62妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产预测方法fFN检测阴性预测价值高第三节 早产62妇产科63预防第三节 早产1. 预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据63妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠63预防第三节 早产1. 预防泌尿生殖道感染预防仅针对单胎64预防第三节 早产4. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术64妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠64预防第三节 早产4. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体65治 疗第三节 早产

25、治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周65妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠65治 疗第三节 早产治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 第三节 早产卧床休息66妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理用药指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次第三节 早产促胎肺成熟67妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产

26、治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产根据作用机理药物分5类68妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5类 型代表药物作用机理肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君硫酸镁阿托西班 硝苯地平吲哚美辛兴奋子宫肌2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理第三节 早产69妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠类 型代表药物作用机理肾上腺素能受体激动剂钙

27、离子拮抗剂钙通早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染70妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠培训课件早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产大部分可阴道分娩阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染分娩期处理72妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休

28、息3.抑制宫缩5.终止妊娠指73第四节 过期妊娠postterm pregnancy2妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠73第四节 过期妊娠postterm pregnancy74定义 妊娠42周尚未分娩第四节 过期妊娠 占分娩总数315 发生率74妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠74定义 妊娠42周尚未分娩第四节 过期妊娠 占分娩总病理1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退 第四节 过期妊娠75妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠病理1.胎盘第四节 过期妊娠75妇产科学自然流产异位妊娠早产病理2. 羊水 量明显减少 粪染率增加第四节 过期妊娠76妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠病理2. 羊水第四节 过期妊娠76妇产科学自然流产异位妊娠早病理3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关）（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限胎盘功能正常胎盘功能减退（1）正常生长或巨大儿第四节 过期妊娠77妇产科学自然流产异位妊娠早产过期妊娠病理3. 胎儿生长模式