关节置换术后出血综合管理

1、关于关节置换术后出血的综合管理第1页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四骨科大手术后患者出血风险增加手术切口机体应激状态抗凝治疗能够有效降低VTE事件发生，关节置换术后存在出血风险第2页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四目录第3页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四关节置换术后患者即使不接受抗凝治疗仍然存在出血风险J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):929-38荟萃分析，纳入52项研究，包含11000例THA患者，图为安慰剂治疗组患者出血发生率伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血

2、：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿）第4页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四抗凝药物用于关节置换术后患者不增加出血风险P=0.305RECORD1-3汇集分析J Bone Joint Surg Br 2009;91(5):636-44第5页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四ACCP9：骨科手术的一般出血危险因素一般出血危险因素：既往大出血（以及既往出血风险与本次风险相似）严重肾功能衰竭联合使用抗血小板药物手术因素：本次或既往手术中出现难治性出血

3、，扩大手术区域及翻修手术CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S查找更多关于出血相关因素的研究，补充至前一张？第6页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四关节置换术后出血的影响因素Aglitti P. et al., Clin Orthop. 2000:371:169-177; Ranawat CS., J Bone Joint Surgy Br. 1991:73(5):779-782;Royston D. et al., Int Anesthesiol Clin. 1995;33(1):155-179; Charalambides C. et

4、 al., Acta Orthop. 2005:76(1):89-94;Zohar E. et al., Anesth Analg. 1999;89(6):1382-1387；Molloy DO., et al., J Bone John Surg Br. 2007:89(3):306-309抗凝药物应用仅仅是众多关节置换术后出血的影响因素之一！第7页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四女性患者接受关节置换术后输血率显著高于男性P0.001Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节

5、置换术后患者，评估输血量影响因素第8页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四止血带释放时机显著影响关节置换术后患者血红蛋白水平Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素第9页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四住院期间出血事件和出院后再次住院是关节置换术后患者出院后出血事件预测因素危险因素THA（n=3109）TKA(n=6058)OR95% CIP值OR95% CIP值住院期间出血事件12.335.55-30.110.0016.5

6、52.78-15.420.001出院后再次住院6.663.85-11.530.0013.742.45-5.690.001Michael H. Huo, et al. JCOM;2012;19(8):355第10页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四接受预防性抗凝治疗的外科手术患者严重出血并发症发生率很低33个随机对照临床试验，33813例接受基本外科手术患者，评价药物预防*及其出血并发症发生率* 药物预防手段：普通肝素和低分子肝素Arch Surg, 2006;14: 790 - 799注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出

7、血的发生率很低第11页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四新型口服抗凝药物大出血风险非常低抗凝药物大出血事件发生率(%)依诺肝素0.2磺达肝癸钠0.8利伐沙班0.2J Bone Joint Surg Br 2009;91-B:636-44 Anesth Analg; 2007 Dec;105(6):1540-15477; 第12页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四目录第13页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四关节置换术后大出血：定义N Engl J Med 2008;358:2765-75.第14页，共26页，2022年，5月20

8、日，10点11分，星期四关节置换术后出血风险管理“三步走”第15页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四术前管理：充分评估患者出血风险不推荐术前或有创检查前用凝血筛选检查进行术后出血预测 （B，）在术前或有创检查前，对所有患者均进行出血史和抗血栓药物使用情况调查（C，）无出血史，可不行凝血试验检查（C，）出血史阳性和存在明确的临床疾病者应进行全面的试验评估（C，）英国血液标准化委员会：2007手术前及有创检查术前出血危险评估指南British Journal of Haematology, 140, 496504第16页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四

9、术中管理：合理选择，规范操作，尽可能减少出血AG et al., Knee. 2004;11(4):312-317; Zohar E . Et al,., Anesth Analg. 1999; 89(6):1382-1387; Charalambides C. et al., Acta Orthop, 2005；76（1）：120-124第17页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四术后管理：加强护理，规范用药参考吕厚山片子修改（找一下）第18页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四关节置换术后发生出血怎么处理？第19页，共26页，2022年，5月20日，

10、10点11分，星期四术后出血：及早发现，及时处理Turpie AG, et al. Thromb Haemost. 2012;108(5):876-86.Siegal DM, et al. Acute management of bleeding in patients on novel oral anticoagulants. Eur Heart J. 2012 Dec 7. Epub ahead of printEriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44. 术后出血大出血(0.3%)小出血(5.6%)致命性出血(0

11、.1%)推迟下次给药时间局部按压权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物停用抗凝药物局部按压评估手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子停用抗凝药物如可能，进行手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子*大出血定义为关键部位出血（腹膜后、颅内、眼内、椎管内）；需再次手术；非手术部位的明显出血伴血红蛋白降低2g/dl；需输注2个单位全血或浓缩红细胞第20页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四暂停给药，等待足够时间可消除抗凝药物残留作用暂停给药，等待足够时间：5个半衰期清除/ 药物排泄残留的抗凝作用可忽略

12、可安全地进行再次手术药物半衰期 (hrs)华法林40达肝素钠4-5依诺肝素4-5利伐沙班9赵香兰.临床药代动力学基础与应用.1版.郑州：郑州大学出版社,2002：92第21页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四By Maria Neuner, MD. EMERGENCY MEDICINE JUNE. 2009;8-14不同抗凝药物抗凝作用消除方法抗凝药抗凝药物作用消除方法解毒剂输入血制品华法林维生素K、重组因子 VII新鲜冷冻血浆 、全血LMWH硫酸鱼精蛋白？重组因子 VII利伐沙班重组因子 VII、PCC、氨甲环酸第22页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，

13、星期四PCC可显著逆转利伐沙班诱导的凝血酶原时间延长Circulation. 2011 Oct 4;124(14):1573-9. Epub 2011 Sep 6.P0.001P0.001随机、双盲、安慰剂对照研究纳入12例健康志愿者，评价PCC*对利伐沙班抗凝作用的影响*PCC：凝血酶原复合物浓缩物第23页，共26页，2022年，5月20日，10点11分，星期四Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Sep;98(5):484-90. Epub 2012 Apr 27.氨甲环酸可有效降低THR术后出血同时不增加利伐沙治疗患者VTE风险P=0.0002前瞻性病例对照研究纳入70例THR患者，