急性脑梗死溶栓后出血管理课件-2

1、急性脑梗死溶栓后出血管理急性脑梗死溶栓后出血管理2出血性转化（hemorrhageic transformation, HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的脑梗死区内出血出血性脑梗死（hemorrhageic infarction, HI）1951年，由Fisher提出2出血性转化出血性脑梗死提 要溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓,降低出血风险提 要溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓,降低出血风险溶栓后出血转化的机制与分类出血性转化的分类形态分类：

2、渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点）血肿形成（小动脉型，单个，团块）症状性颅内出血（sICH)无症状性颅内出血(aSICH)二. 症状分类出血性转化的分类形态分类：渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点NINDS标准分类1 出血性转化 头颅CT见到的急性梗塞灶内的( 与急性神经症状和体征相符的血管分布区)点状或边界模糊的不同的低密度/高密度病灶 2 脑内血肿 一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。 NINDS标准分类1 出血性转化ECASS 试验中出血转化的分级Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441分型出血形态占位效应HI I型梗

3、塞区域的边界处有小的瘀点样出血无HI 型在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血无PH I型不超过梗塞面积的30的团块样出血轻度PH 型超过面积的30，较浓密的团块样出血显著HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血ECASS 试验中出血转化的分级Larrue V,et alPH* Type 1PH* Type2HT* Type 1HT* Type 2研究显示: 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关PH* Type 1PH* Type2HT* Type 闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注损伤：大面积梗塞的团

4、块效应及其水肿， 压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。溶栓后出性血转化的机制闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解溶栓后出血转化(HT)的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓,降低出血风险溶栓后出血转化(HT)的机制与分类rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初36h）The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt

5、-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.5040302010 00%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂(n=147)rt-PA (n=144)发生率(%)NINDS研究第一部分rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初36h）Thrt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo

6、-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似Hacke W, Kast症状性ICH(s-ICH) 致死ICH无症状性ICHICH总计J-ACTNINDS 试验(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)

7、32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT：治疗36小时内颅内出血发生率Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT ：rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验症状性ICH(s-ICH) J-ACTNINDS 试验(N=静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d） 研究项目时间窗 （小时）症状性脑出血（sICH

8、）死亡率（3个月）独立生活率（3个月）NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST3 7.3%11.3%54.8%ECASS I624.9%22.3%41.6%ECASS 68.5%10%40.3%ATLANTIS356.9%17.3%34%ECASS 34.52.4%7.7%52.4% 2008年的ECASS ,sICH已经降到2.4%静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Stud

9、y Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰剂(n=386）rt-PA (n=407)发生率(%)梗死区域边缘较小的点状淤血5040302010 0梗死区域较大的点状淤血,但无症状rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似The NationalGlobal outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio

10、with 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.荟萃分析显示: 愈早溶栓,预后愈好(NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS)Time Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Global outcome (mRS 01, Barth120mmHg时,应给予降压治疗减

11、少继发性脑出血的诱发因素rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；27 G 0 男 60重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变；27 G 0 男 602007年美国AHA/ASA缺血性卒中早期治疗指南大脑中动脉异常密度显影序号 组别rt-PA治疗后发生颅内出血的时间一览表美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。降压药物：首选静脉给药HT的处理（2010年指南）溶栓治疗同时要检测血压达标 (140/90mmHg)95mg/kg，并发严重脑出血的危险5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳9

12、5mg/kg，并发严重脑出血的危险梗死区域边缘较小的点状淤血尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关时间3-6h6h6-8h出血率10%25%53%使用剂量120mmHg时,应给予降压治疗Levy DE, et art-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activat

13、or for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.出现症状性颅内出血者基线时病情较重 出血者NIHSS评分偏高（20分），而整体研 究人群平均为14分 出血者CT扫描中9%出现脑水肿，而整体研 究人群仅为4%rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因The NationaECASS Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90 Days SubgroupOdds Ratio95% CI Age 65 years 1.61 1.05 2.48 Age 65 Years 1.15 0.80

14、1.64 Baseline NIHSS 0 9 1.28 0.84 1.96 Baseline NIHSS 10 19 1.16 0.73 1.84 Baseline NIHSS 20 2.32 0.61 8.90 Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years (P = .230), and was independent of the severity of stroke at baseline (P = .631).ECASS Odds of

15、Fart-PA溶栓治疗不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 ;rt-PA的出血风险低于尿激酶、链激酶3小时时间窗Placebor-tPADelta症状性颅内出血1.1%5.8%+4.7%mRS 0,1NINDS(220 mmHg或平均血压120mmHg时,应给予降压治疗 对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。 由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉r-tPA溶栓; 各国指南对溶栓血

16、压的规定2007年美国AHA/ASA缺血性卒2009年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南更新溶栓前将血压控制于185/110mmHg(类证据，优良临床实践)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg,或舒张压185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA首选：拉贝洛尔10-20mg/1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg。rtPA和安慰剂比较,sICH增加,但总体死亡

17、率不增加,恢复生活比例更高NINDS研究第一部分5小时内给予静脉rt-PA(0.在进行静脉rt-PA溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规CT平扫检查，有条件且时间允许时可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，A级证据）显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.在3小时内没有心肌梗死Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775降压药物：首选静脉给药在3小时内没有外伤和其他卒中院内急救AIS的“黄金1小时”H

18、I:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).在3小时内没有心肌梗死依那普利(ACE inhibitor)溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg（C级证据，I级推荐）Baseline NIHSS 20各国指南一致推荐:发病3h和3-4.5h内静脉溶栓2007 ASA/AHA 和 2008 ESO：发病3小时内缺

19、血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2008 ESO update：推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内给予静脉rt-PA(0.9mg/ Kg,最大剂量90mg)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)。2009 ASA/AHA update:卒中后34.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010中国指南:对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予

20、rt-PA溶栓治疗。 在21天前没有胃肠道和泌尿系出血各国指南一致推荐:发病3h和2005 Guidelines Update-1有神经系统体征的缺血性卒中神经系统体征不会自然消失的神经系统体征不是小而孤立的除外蛛网膜下腔出血发病3小时在3小时内没有外伤和其他卒中在3小时内没有心肌梗死在21天前没有胃肠道和泌尿系出血在14天前没有外科手术史在7天前没有动脉穿刺术没有颅内出血病史血压没有超过180/110mmHg2005 Guidelines Update-1有神经系统体2005 Guidelines Update-2没有外伤出血的证据没有使用抗凝剂 INR=10万mm3血糖浓度=50 mg/d

21、L (2.7 mmol/L)没有脑损害继发性癫痫的病史CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处知情同意:向家属及患者交代治疗的目的、可能的效果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能,并签字。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke Assoc

22、iationHarold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA2005 Guidelines Update-2没有外伤出血C.脑卒中早期诊断技术应用的建议应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体及影像学和实验室检查（I级推荐，B级证据）在进行静脉rt-PA溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规CT平扫检查，有条件且时间允许时可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，A级证据） 多模式 CT 或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的诊治（级推荐，D级证据）。但对于症状出现时间

23、窗内(4.5小时)者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（级推荐，C级证据）C.脑卒中早期诊断技术应用的建议应对卒中患者进行全面评估，包脑梗死超早期的颅脑CT表现局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊)皮层下灰白质界限不清豆状核轻微的受损害，结构模糊大脑中动脉区略低密度大脑中动脉区典型低密度大脑中动脉异常密度显影 R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995脑梗死超早期的颅脑CT表现局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊)局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比3h24h局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比3h24h部分脑皮

24、质、岛叶外侧缘和豆状核灰白质界限消失和脑沟变浅部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核大脑二级动脉异常密度显影大脑二级动脉异常密度显影头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3)头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血溶栓不宜！头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性D. 对血压的要求和处理溶栓前血压目标：收缩压185或舒张压110mmHg首选：拉贝洛尔10-20mg/1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg。尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15

25、mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳如血压未降低或不能维持在预期水平,则不宜进行溶栓溶栓治疗同时要检测血压达标 (140/90mmHg)D. 对血压的要求和处理溶栓前血压目标：收缩压185或舒张HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血1951年，由Fisher提出ECASS 试验中出血转化的分级A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart标准化溶栓,降低出血风险溶栓前血压目标：收缩压185或舒张压110mmHg27 G 0 男 60Latest update 2008.Baseline NIHSS 2

26、0尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。溶栓前将血压控制于185/110mmHg(类证据，优良临床实践)。Stroke,2001,32:438-441在21天前没有胃肠道和泌尿系出血溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg（C级证据，I级推荐）Presented at 5th World Stroke Congress反复脑血管造影促成血管内成分外渗在3小时内没有心肌梗死E. 减少继发性脑出血的诱发因素年龄应该

27、25分或昏迷为禁忌血液学检查:凝血功能相关指标正常溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血E. 减少继发性脑出血开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管几点体会开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为几点体会使用rt-PA溶栓下列情况： 应停止输注并复查头颅CT过敏反应： 显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加*团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血*详见说明书使用rt-PA溶栓下列情况： 应讨论: 如何挑选合适的病人？1 发病3小时内接受治疗；2 有中度-重度神经功能缺失；3 CT上没有大量早期梗塞的改变；4 80岁可能获益CT检查有大范围改变；符合溶栓禁忌6小时时间窗获益较少讨论: 如何挑选合适的病人？1 发病3小时内理想疗效重度神经所有的溶栓治疗都会增加出血的风险溶栓治疗是目