促排卵药物的临床应用课件

1、促排卵药物的临床应用促排卵药物的临床应用促排卵药物的临床应用育龄妇女在一年內的怀孕率年龄对生育的影响促排卵药物的临床应用促排卵药物的临床应用促排卵药物的临床应用育龄妇女在一年內的怀孕率年龄对生育的影响育龄妇女在一年內的怀孕率年龄对生育的影响排卵障碍因素 25%30%盆腔因素 30%40%免疫因素 10%20%男性因素 30%40%不明原因 10%20%生殖道或器官发育异常因素 0.1%0.7%不孕原因排卵障碍因素 25%30%不孕原因内分泌疾病的治疗不孕症的治疗治疗目的不同，在概念上又分为超排卵/一般诱发排卵促排卵的目的内分泌疾病的治疗促排卵的目的以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育

2、和成熟，治疗的对象可以有正常的排卵功能。一般用于超排卵（）以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，治疗的中过程中过程B超监测图像 11月19日日B超下子宫内膜图像B超监测图像 11月19日日B超下子宫内膜图像在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。用于内分泌调节和排卵障碍诱发排卵（ ）在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般分 类 按分类型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型 ：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常 型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变

3、的证据 約97%的無排卵患者為分類的第類，其餘的無排卵患者則為第I類。這兩類患者最可能從促性腺激素治療中獲益。 高泌乳素血症性无排卵（垂体微腺瘤引起的高泌乳素血症）分 类 按分类型：FSH 升高，提示卵巢功能衰第一代：克罗米芬；第二代：；第三代：第四代：重组药物（，） 芳香酶抑制剂来曲唑一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这个药品对她来说就是最好的。促排卵药物的发展历史第一代：克罗米芬；促排卵药物的发展历史果纳芬：基因重组促卵泡素普丽康：基因重组促卵泡素丽申宝：尿源性卵泡刺激素：人类绝经期促性腺激素福特蒙：尿源性卵泡刺激素临床上常

4、用的卵泡刺激素果纳芬：基因重组促卵泡素临床上常用的卵泡刺激素理想的简单、方便、安全、经济；高质量的卵子；较好的内膜容受性；较高的单胚胎植入率；避免或减少并发症.理想的促排卵方案理想的简单、方便、安全、经济；理想的促排卵方案低促性腺素性性腺功能低落患者这类患者表现为闭经，而且用孕激素撤退没有月经来潮因为垂体分泌和很低，所以诱发排卵需要给予患者这两种激素 。 / / E低促性腺素性性腺功能低落患者这类患者表现为闭经，而且用孕激素促性腺激素（）75u / 75u以2支d作为起始剂量，以5天为一个有效使用时间，逐渐加量加强B超及血清雌二醇的监测黄体期要注意给予黄体支持，防止黄体不足。治疗6个治疗周期的

5、累积妊娠率可高达89 低促性腺素性性腺功能低落患者促性腺激素（）75u / 75u低促性腺素性性腺功能低落患者多胎妊娠率相对较高， 报道可高达30，重度卵巢过度刺激综合征( )的发生率约为4流产率高于自然妊娠， 为10一28， 低促性腺素性性腺功能低落患者多胎妊娠率相对较高， 报道可高达30，低促性腺素性性腺功能是指40岁以前卵泡已经耗竭，升高不能用促排卵治疗 。如果患者要求生育，则必须“借卵”，即“接受赠卵” 卫生部2002年颁布的人类辅助生殖技术规范和人类辅助生殖技术管理办法中，已对捐赠卵子的来源和接受捐赠患者的条件，都做了明文规定。卵巢早衰 高促性腺激素性性腺功能低下（型）是指40岁以前

6、卵泡已经耗竭，升高卵巢早衰 高促性腺激素性性是妇科内分泌临床中最常见的疾病占生育期妇女的5-10%，无排卵不孕患者30-60%济南烟台市育龄妇女患病率分别为6.46%和7.2%济南市汉族患者主要分布在35岁一下群体我国尚缺乏全国性、大样本、多中心研究多囊卵巢综合征（型）是妇科内分泌临床中最常见的疾病多囊卵巢综合征（型）多囊卵巢是病吗？ 患者是特殊人群，除无排卵外，常存在糖、脂代谢紊乱，胰岛素抵抗，高雄激素血症和肥胖等。相当于促排卵治疗调整生活方式可能更为重要。减轻原来体重的5或更多，就能改变月经，有利于排卵；则可阻止向远期的代谢综合征发展多囊卵巢综合征（型）多囊卵巢是病吗？ 多囊卵巢综合征（型

7、）促排卵治疗不是的唯一治疗方法应采用个体化的方案促排卵需要用联合药物来曲唑多囊卵巢综合征（型）促排卵治疗不是的唯一治疗方法多囊卵巢综合征（型）被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是的妇女。在多数情况下诱导单个卵泡发育，发生率低，多胎妊娠率低。价廉，安全，有效， 仍是应用最广泛的促排卵药物之一。克罗米酚促排卵被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是的妇女。克罗米酚促排卵克罗米酚通过阻断E2的负反馈效应，刺激垂体促性腺激素的分泌，从而引起卵泡优势化和雌激素的产生，引发月经中期峰。因此，用治疗可以不必用诱发排卵，除非有大卵泡发育但是不破裂 ( , 1995)。抗雌作用具有与雌二醇相似的结构，可以竞争占领雌

8、激素受体克罗米酚促排卵克罗米酚通过阻断E2的负反馈效应，刺激垂体促性腺激素的分泌，从自然月经周期或者孕激素撤退月经周期的第2, 3, 4 或 5 天开始用5天，有研究报道从哪一天开始用没有差别 ( , 1989)。推荐起始剂量为50 ，约50 是用这个剂量获得妊娠的 ( ., 1982)。如果未有正常排卵，可在下个周期增加剂量至100，最大可到150。克罗米酚促排卵从自然月经周期或者孕激素撤退月经周期的第2, 3, 4 或 10-15%在停药后11-15天排卵80%排卵发生在停药后5-10天克罗米酚诱发排卵率为7090%，虽然妊娠率较低 3040% (,2002)，但在适宜的患者（没有其他因素

9、）中经过6个周期妊娠率会高达 60% （ , 1997) ，10个周期后会达97% ( .,1983)。如排除其他不孕因素，6月未妊娠。提示预后不良克罗米酚促排卵10-15%在停药后11-15天排卵克罗米酚促排卵抵抗6周期无排卵用量150*5天无排卵失败有排卵未妊娠时间6个月（排除其他不孕原因）克罗米酚促排卵抵抗克罗米酚促排卵延长用药天数及联合用药治疗高胰岛素血症应用地塞米松遏制高雄激素血症应用抑制内源性高血症促性腺激素的应用卵巢激光打孔代替楔切许多对策可用于抵抗延长用药天数及联合用药许多对策可用于抵抗 在中枢通过抑制芳香酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除雌激素

10、对下丘脑和(或)垂体的负反馈作用，促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵外周卵巢内雄激素暂时性的增多, 从而增加卵巢内卵泡对 的敏感性。第三代制剂，, 已被用于抵抗或治疗中内膜厚度偏薄的无排卵性患者的治疗。芳香化酶抑制剂来曲唑 在中枢通过抑制芳香酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低促排卵的两种剂量2.5 和5 (从月经周期的3-7 d) 的研究发现子宫内膜厚度无差异性, 而5 剂量可获得更多优势卵泡, 有更高的成功率。100 (d 5-9) 与 7.5 (d 3-7) 两者有相似妊娠率, 但是 组流产率显著升高 H, M, , . A . , 2004, 82(6):1 561-3.芳香

11、化酶抑制剂来曲唑促排卵的两种剂量2.5 和5 (从月经周期的3-7 d) 不良反应多为轻度或中度，以恶心(29%)、头疼(07%)、骨痛(410%)、潮热(09%)和体重增加(28%)为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、血栓形成阴道流血等。芳香化酶抑制剂来曲唑不良反应多为轻度或中度，以恶心(2芳香化酶抑制剂来曲唑该药有潜在的（动物）致畸作用，但是到目前为止，尚无 致人类胚胎及胎儿畸形的报道 。 在用这种药物之前，必须排除早孕。 尚需大样本的前瞻性研究来调查芳香化酶抑制剂在促排卵中的有效性。 对子宫内膜的生长发育, 性激素水平, 胚胎着床期各种分子的

12、表达，具体的治疗方案、剂量、作用效果以及妊娠后期的影响等仍需要进一步的探索芳香化酶抑制剂来曲唑该药有潜在的（动物）致畸作用，但是到目前为止，尚无 致人类胚人促性腺激素（，）是治疗的二线药物，即用于抵抗或失败的患者或与联合应用。发生却远高于 多胎人促性腺激素人促性腺激素（，）是治疗的二线药物，即用于抵抗或失败的患者或阈值和阈值窗阈值卵泡对最低的剂量要求剂量达阈值以上10-30%可引起卵泡的正常发育代表了卵泡对的敏感性阈值窗持续在阈值以上的时间阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的水平或剂量，阈值窗持续的时间决定了优势卵泡的数量阈值和阈值窗阈值阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的水平或剂量递增方案（ I

13、类、类）起始剂量75u递减方案（模拟体内自发排卵周期的血分泌模式）小剂量递增方案 起始剂量37.575u，小剂量增量月经第35天开始用药用药57天后调整剂量优势卵泡直径达到1518时，给予诱发排卵目的是要成功获得单卵泡发育而不是许多大卵泡的发育。人促性腺激素临床应用递增方案（ I类、类）起始剂量75u人促性腺激素临床应用低剂量递增方案 低剂量递增方案 序贯性应用及外源性促性腺激素适用于抵抗及原因不明的不孕症患者采用标准的治疗，在治疗的最后l天或次日给予低剂量外源性促性腺激素(75 U天)，然后监测卵泡发育5促性腺激素释放激素()激动剂的联合治疗可预先采用长效激动剂抑制内源性水平，然后应用外源性

14、促性腺激素。综合应用方案序贯性应用及外源性促性腺激素适用于抵抗及原因不明的不孕症患者日期10.0810.1410.1710.1910.2010.2311.0711.27周期()天数28111314右卵泡()0.4/2个0.3/3个 1.0/1个0.8/2个0.7/3个0.5/2个0.4/5个1.4/1个1.1/1个1.0/1个1.75/1个1.6/1个1.4/1个1.85/1个1.7/4个无左卵泡()0.3/2个0.2/4个0.1/2个1.0/1个1.4/1个1.5/1个1.9/1个内膜厚度/类型()0.850.450.71.01.01.0尿510备注血：483.2可见胎芽胎心医嘱来曲唑5*5

15、d 补佳乐 ()75*2d112.5*3d112.5*3d150*3d8000备注21日、23日同房盆腔积液4.4患者张，25岁，来曲唑促排日期10.0810.1410.1710.1910.20日期10.2511.0311.0511.0711.22周期()天数2111315右卵泡()0.3/3个0.2/6个0.1/6个0.5/1个0.4/1个0.3/2个0.2/5个无大卵泡无大卵泡左卵泡()0.4/2个0.3/4个0.2/6个0.1/4个2.0/1个1.45/1个1.3/1个2.3/1个2.1/1个2.1/1个无大卵泡内膜厚度/类型()0.750.80.951.0尿备注5血:429.6医嘱来曲

16、唑()5*5d()75*4d75*1d()8000医嘱备注11月4日同房11月6、7日同房患者26岁，来曲唑促排日期10.2511.0311.0511.0711.22周排卵监测是判断不孕症治疗效果的重要监测指标排卵试纸( 试纸)生殖激素测定阴道B 超排卵检测的方法排卵监测是判断不孕症治疗效果的重要监测指标排卵检测的方法雌二醇 血液中的E2 主要来自优势卵泡, 在卵泡发育进入活跃期后上升, 并成倍递增, 排卵前2436 小时达峰值,提示卵泡发育成熟; 排卵后快速下降, 约为峰值的50%.当E2 7320 发生 风险高, 建议停用 观察。生殖激素测定雌二醇 血液中的E2 主要来自优势卵泡, 在卵泡

17、发育进入活跃排卵前由于雌激素的正反馈作用, 在E2 峰后形成 峰( 40 200 L) , 峰顶一般在排卵前10 24 小时, 平均约16 小时.尿 峰与血 峰有很好的相关性, 较血 峰晚6 7 小时,测得的曲线为陡峭的高峰,，24小时内出现排卵生殖激素测定排卵前由于雌激素的正反馈作用, 在E2 峰后形成 峰( 40孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黄体形成, 在排卵后1 周, 形成孕激素峰。以血P15.85 L 作为排卵的标准, 提示本周期已排卵临床上黄体期测定任意一次P 3117 L, 可认为黄体功能正常。 生殖激素测定孕激素孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黄体形成, 在排卵后1 周子宫

18、内膜- 厚度与体内性激素水平密切相关，能准确提示卵泡成熟和卵泡破裂及排卵形态-A 型内膜( 子宫内膜回声低于子宫壁回声, 并有明显三线征) 、B 型内膜( 子宫内膜回声与肌层回声相同) 、C 型内膜( 子宫内膜回声高于肌层回声) 。厚度-7 14 （横向标准/纵向标准）B超的应用子宫内膜- 厚度与体内性激素水平密切相关，能准确提示卵泡成熟排卵后的超声征象成熟卵泡消失卵泡缩小血体形成子宫直肠凹积液，深为4 6B超的应用排卵后的超声征象B超的应用排卵的异常情况小卵泡排卵卵泡生长缓慢, 卵泡排卵时 17 不破裂卵泡黄素化综合征( )卵泡生长发正常, 但在排卵期不发生排卵, 卵泡内无回声区内出现点、线

19、样回声, 呈黄素化改变B超的应用排卵的异常情况B超的应用促排卵的规范指标“单卵泡发育”的通常定义为1枚直径16的卵泡，其它小卵泡小于直径12的卵泡。 2006在既往的大多数研究中，取消周期的标准定在3个直径16以上的卵泡，以预防个多胎妊娠。 ., 1996; , 1999； ., 2003a 最近也有人提出更严格的取消标准： 多于2枚直径14的卵泡； 多于3枚直径10的卵泡； 多于3枚直径14的卵泡。 ., 1996； ., 2001; ., 2005 促排卵的规范指标“单卵泡发育”的通常定义为1枚直径16的卵泡多胎妊娠是促排卵治疗过程中并不希望得到的结果, 可增加母儿并发症、导致不良妊娠结局。 促排卵较自然多胎妊娠率高8 倍 诱发排卵的多胎妊娠率则高达33% 。多胎妊娠( 包括双胎妊娠) 属高危妊娠多胎妊娠的对策减胎多胎妊娠多胎妊娠是促排卵治疗过程中并不希望得到的结果, 可增加母儿并重视 的高危患者 方案减少 用量 诱发排卵采用黄体酮而不是 支持黄体终止治疗和取消周期卵巢过度刺激综合