侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌培训课件

1、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌概述侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯。绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌2概述侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织病理侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的

2、水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌3病理侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌4绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌5侵袭性葡萄

3、胎和绒毛膜癌5临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌6临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。(

4、5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌7(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可

5、出现腹腔内出血。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌82.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌9侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌9侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌培训课件侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌11侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌11诊断1.临床诊断 对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有：血-HCG测定B型超声检查：彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。X线胸片：诊断肺转移有价值。CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌12诊断1.临床诊断 对于葡萄胎排空后一年以上发病者

6、一般临床侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌13侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌132.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌142.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位 胎盘 葡萄胎 养细胞肿瘤 反应 残留先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产 足月产潜伏期 无 多在6个月内 常超过12个月 多在1年内 无 无绒毛 有 有 无 无 无 有，退化滋养细 轻重 轻重 重，成团 中间型滋 散在，

7、不增生 无胞增生 养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层 组织坏死 无 有 有 无 无 无转移 无 有 有 少 无 无肝、脑 无 少 较易 少 无 无转移HCG + + + +或 +或侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌15鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性 临床分期和预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)期 病变局限于子宫期 病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变期 所有其他转移侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌16临床分期和预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分 0 1 2 4

8、年龄 40 40 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 距前次妊娠时间 4 4 7 7 13 13治疗前血 HCG 最大肿瘤直径(cm) 35 5 转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑转移病灶数目 14 58 先前失败化疗 单药 两种或两种以 上联合化疗 侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌17改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分 治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放 线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV

9、期或耐药者用强烈联合化疗。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌18治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确（1）单一药物化疗药物 剂量，给药途径，疗程 疗程间隔MTX 0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日 2周Act-D(或KSM) 8-10ug /(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周5-FU 28-30mg /(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周VP-16 200mg/(m2.d)口服，连续5日 2周MTX+ 1mg /(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日 2周CF 0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日 （24小时后用)侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌19（

10、1）单一药物化疗药物 (2)联合化疗方案 剂量，给药途径，疗程日数 疗程间隔5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日 3周 KSM 6ug/(kg.d),静脉滴注8日ACM Act-D 400ug静脉滴注 第1,4,7,10,13日 4周 CTX 400mg静脉滴注 第2,5,8,11,14日 MTX 20mg静脉滴注 第3,6,9,12,15日 侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌20(2)联合化疗方案 剂量，给药EMA-CO方案第一部分 EMA第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 MTX 100mg/m2 静脉注射 MTX 200m

11、g/m2 静脉滴注12小时第2日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小 时1次，共2次）第3日 四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次， 共2次第4日至7日 休息（无化疗）第二部分 CO第8日 VCR 1.0mg/m2,静脉注射 MTX 600mg/m2,静脉滴注侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌21EMA-CO方案第一部分 EMA侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌2(3)疗效评判在每一疗程结束后，每周测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下

12、降至少一个对数成为有效。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌22(3)疗效评判在每一疗程结束后，每周测定一次血B-HCG，结（4）毒副反应防治主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌23（4）毒副反应防治主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损（5）停药指征一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌24（5）停药指征一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发

13、和转移灶2.手术（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。（2）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌252.手术（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应3.放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。4.耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。化疗方案主要有PVB（顺铂，长春新碱，博来霉素），BEP（博