儿童哮喘诊治进展课件

1、儿童哮喘诊治进展儿童哮喘诊治进展儿童哮喘诊治进展Died in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-1827（57岁）贝多芬儿童哮喘诊治进展儿童哮喘诊治进展儿童哮喘诊治进展Died iDied in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-1827（57岁）贝多芬Died in Vienna because there i 1953-1995（42岁）Died in Thailand due to acute asthma ex

2、acerbation 邓丽君 邓丽君中国哮喘患者死亡率在全球最高！在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。中国哮喘患者死亡率在全球最高！在中国，每100,000位哮喘Asthma Prevalence and MortalitySource: Masoli M et al. Allergy 2004Asthma Prevalence and Mortalit流行病学 Prevalence Death rates (per 10,0000 ）population)China 0.5-3.3% 36.7worldwide 0.1-32% 1.3上海1990：1.79%

3、2000：4.52% 2013: 7%欧洲及北美 10%亚洲 5%流行病学 Prevalence 哮喘的负担哮喘是世界上最常见的慢性病之一许多国家的发病率在增加，尤其是儿童是缺课和缺勤的重要原因哮喘症状严重程度的增加使处于死亡危险的人数也增加哮喘的负担哮喘是世界上最常见的慢性病之一哮喘的定义一种呼吸道的慢性炎症疾病许多细胞和细胞组分参与慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短广泛的、不同程度的、通常可逆的气流受限哮喘的定义一种呼吸道的慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP

4、-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAF

5、LTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDP

6、MBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6I

7、L-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放

8、调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen 哮喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续哮喘发病机制炎 症危险因素气道高反应性危险因素症状气道阻塞宿导致哮喘发作的因素变应原空气污染物呼吸道感染运动和通气过度气候改变二氧化硫食物添加剂、药物导致哮喘发作的因素变应原导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族

9、/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖导致哮喘发生的危险因素宿主因素环境因素呼吸系感染咳嗽喘息呼吸困难 尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生 哮鸣音 尤其： 间歇性或多变 用力后出现夜间发作?提示哮喘的核心症状咳嗽喘息呼吸困难 尤其：胸闷 尤其： ?提示哮喘的核心症状 症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔 症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症引起慢性气道哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多炎症

10、细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑哮喘病理生理学支气管高反应性炎症细胞数增加细胞增生 （平滑肌哮喘病理生理学Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理学Johnson. Curr Allergy C正常哮喘加重时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔气道炎症：分布广泛易变，经常是可逆的气流

11、受限！正常哮喘加重时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔气道炎症：分布广泛炎症气道重塑呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素炎症气道重塑呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAE管腔上皮上皮下胶原沉积Holloway et al. Asthma and Rhinitis

12、.1995.轻度哮喘时的上皮下胶原沉积管腔上皮上皮下胶原沉积Holloway et al. AstHolloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.管腔上皮下胶原平滑肌哮喘时的平滑肌肥大Holloway et al. Asthma and Rhi上皮受损P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变上皮受损P Jeffery, in: Asthma, AcaChetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下

13、层的个体和平均厚度302520151050严重 (n=6)中度 (n=14)轻度 (n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003# p0.001, 健康者对哮喘病人即使轻度哮喘也会发生气道重塑上皮下层厚度 (m)上皮下层厚度 (m)Chetta et al. Chest. 1997; 111哮喘的诊断病史、症状特点体格检查肺功能测量测量变态反应状态以确定危险因素哮喘的诊断病史、症状特点婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄3次2.发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长3.具有特应性体质,如湿疹、过敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病符合1,2,5条即可诊断哮喘如喘息发作2次,并具备2,5条

14、-可疑哮喘 婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄3次儿童哮喘的诊断标准1.年龄3岁,喘息呈反复发作者2.发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长3.支气管扩张剂有明显疗效4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病5.支气管舒张试验阳性儿童哮喘的诊断标准1.年龄3岁,喘息呈反复发作者咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma)诊断标准1.咳嗽持续或反复发作1月,常在夜间和清晨发作,运动后加重2.无感染征象,抗生素治疗无效3.有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮肤实验阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘(Cough Variant

15、Asthma)诊哮喘控制的分级 *任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当任1周内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低. 临床特征 控制(包括以下各项)部分控制 (任1周内有以下任1项) 未控制日间症状无(2次/周)2次/周 任何1周内有3项以上的部分控制活动受限无有夜间症状/觉醒无有缓解药/急救治疗无(2次/周)2次/周肺功能PEF FEV1无异常15%则认为试验阳性 改善率=（吸药后FEV1-吸药前PEV1）/（吸药前FEV1）100% 肺功能检查 对于哮喘的诊断,鉴别诊断,病情的评价和疗效判断均气道反应性测定支气管激发试验 气道反应性测定,即测定FE

16、V1下降20%时所需激发物的浓度和累积剂量,来判断气道反应性的高低 气道反应增高是诊断支气管哮喘的较为可靠的指标 气道反应性测定支气管激发试验 气道反应性测定,即测定FEV特异性过敏原诊断 体内试验：皮肤点刺试验，是发现和明确哮喘的诱发病原因和协助诊断最基本、简便、快捷的方法 体外试验：血清特异性IgE测定 特异性过敏原诊断 体内试验：皮肤点刺试验，是发现和明确哮喘的儿童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. 儿童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD,

17、Godfr提示哮喘诊断的临床症状和体征每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息症状持续至 3岁儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest)， 或者持续 10天使用抗哮喘药物后症状改善提示哮喘诊断的临床症状和体征每月1次的频繁发作性喘息高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物 接触化学雾粒/烟雾接触花粉 接触屋尘螨温度变化 过度运动/活动呼吸道(病毒)感染 药物(阿司匹林,-R阻断剂)强烈的情绪表达高度提示哮喘诊断的临床症状儿童哮喘的诊治的要点绝大多数5岁儿童发生的喘息是哮喘年龄越小,由其他原因导致反复喘息的

18、机会越大虽有存在过度治疗的可能性,应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度5岁儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗哮喘症状日志（PEF）是哮喘管理的重要手段 过敏原皮肤试验和特异性IgE测定有助于识别危险因素，有利于环境控制策略的推荐儿童哮喘的诊治的要点绝大多数5岁儿童发生的喘息是哮喘病人如有下列主要危险因素之一项者: 父母有哮喘 本人有湿疹或有下列次要危险因素之两项者: 外周血嗜酸性粒细胞4% 非感冒的喘息 过敏性鼻炎至学龄期哮喘预测指数(3岁喘息者) 病人如有下列主要危险因素之一项者: 5岁儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格

19、检查，在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断。用于年长儿和成人的诊断方法，如气道反应性测定和气道炎症标记物很难在此年龄儿童进行，而作为主要的哮喘诊断和监测手段的肺功能检查在幼龄儿童并不可靠，45岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。 儿童哮喘诊断和监测的方法 5岁儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查，在此年 小儿哮喘鉴别诊断 呼吸道感染性疾病 ：如毛细支气管炎,支气管肺炎先天性喉喘鸣支气管异物先天性心血管异常：严重的左向右分流 心源性哮喘 胃食管返流

20、喉反神经麻痹 肺部变态反应性疾病 小儿哮喘鉴别诊断 呼吸道感染性疾病 ：如毛细支气管炎,支气小儿哮喘的治疗 (一)治疗原则长期,持久,个性化,规范化发作期:快速缓解症状,抗炎,平喘缓解期:长期控制症状.抗炎.避免触发因子, 降低气道高反应性,加强自我保健 小儿哮喘的治疗 (一)治疗原则(一)治疗目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状防止哮喘的加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动(包括运动)的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率(一)治疗目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无防 治避免暴露于危险因素 选择治疗药物 1.控制哮喘的药物： （1）.糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物 1）给药途径 A.吸入给药 :首选 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小 全身性不良反应较小 防 治避免暴露于危险因素 吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物 气雾剂 吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物气雾剂工作原理气雾剂工作原理精确的计数窗，病人易掌握精确的计数窗，病人易掌握儿童哮喘诊治进展课件雾化溶液 雾化溶液 2).口服给药 急性发