视网膜脱离手术方案的选择课件

1、视网膜脱离手术方案的选择视网膜脱离手术方案的选择视网膜脱离手术方案的选择1970年 Machemer首台全功能的玻璃体注吸切割机（VISC）80年代 经扁平部三管系统玻璃体手术（PPV） 应用于复杂性视网膜脱离治疗2通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；视网膜脱离手术方案的选择视网膜脱离手术方案的选择视网膜脱离手1970年 Machemer首台全功能的玻璃体注吸切割机（VISC）80年代 经扁平部三管系统玻璃体手术（PPV） 应用于复杂性视网膜脱离治疗21970年 致病机理周边视网膜格子样变性萎缩性裂孔的形成玻璃体液化液化腔周玻璃体浓缩变性区边缘VR粘连牵引 撕裂性裂孔形成3

2、致病机理周边视网膜格子样变性3致病机理 玻璃体液化混浊，液化腔形成视网膜变性萎缩性视网膜裂孔形成液化的玻璃体玻璃体的浓缩与牵引进入网膜下网膜下腔负压吸引力下降各种原因 如外伤、高度近视等视网膜脱离的发生进入网膜下牵引性裂孔的形成视网膜脱离发生液流的撞击4致病机理 玻璃体液化混浊，液化腔形成视网膜变性萎缩性视网膜 视网膜脱离手术目的寻找并封闭所有裂孔神经上皮与色素上皮重新贴附消除或缓解玻璃体视网膜牵拉恢复屈光介质的清晰尽可能小的手术创伤尽可能少的并发症尽可能多的解剖和功能康复5 视网膜脱离手术目的寻找并封闭所有裂孔5裂孔性视网膜脱离的治疗策略依据 裂孔的大小、形态、分布、位置 屈光介质、VR表面

3、增殖情况、晶体状态 合并的特殊情况等简单型传统的外路手术复杂型内路手术为主灰色地带较复杂型？ 6裂孔性视网膜脱离的治疗策略依据 裂孔的大小、形态、分布、位简单型视网膜脱离裂孔较小脱离时间短、较新鲜锯齿缘截离玻璃体牵引不明显7简单型视网膜脱离裂孔较小7传统的手术方案外路手术巩膜扣带术硅胶垫压双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝联或不联合环扎放或不放视网膜下液玻璃体内注气8传统的手术方案外路手术巩膜扣带术硅胶垫压89910101111复杂性RRD合并PVR(C、D级、APVR)巨大裂孔（尤伴后缘翻转）后极部裂孔（尤黄斑裂孔）合并严重屈光介质混浊或散瞳困难外伤性糖尿病牵拉-裂孔型严重葡萄膜炎继发12

4、复杂性RRD合并PVR(C、D级、APVR)12玻璃体视网膜手术（VRS)酌情晶状体摘除玻璃体切割（注意前段周边部）彻底的膜剥离技术手术成功的关键视网膜切开、视网膜切除重水置换、气液交换眼内电凝、光凝合适的眼内填充（气体或硅油）13玻璃体视网膜手术（VRS)酌情晶状体摘除13 眼内填充物的选择 严重PVR手术眼，先选C3F8初次玻璃体手术眼，首选C3F8 手术医生的经验决定因素！14 眼内填充物的选择 严重PVR手术眼，先选C3F814 硅油的选择与使用注意硅油可能更有利 不能坚持面向下体位者 独眼患者 某些疾病如MCV视网膜炎性网脱眼 行下方较大视网膜切开患眼 可能发生术后低眼压眼 数天内须

5、乘飞机患者 15 硅油的选择与使用注意硅油可能更有利15161617171818191920202121222223232424252526262727282829293030313132323333343435353636 37 37“较复杂”裂孔性视网膜脱离大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的 较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等 合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔 无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离38

6、“较复杂”裂孔性视网膜脱离大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔39394040414142424343 44 44存在的问题术中并发症巩膜破裂 出血性或浆液性脉络膜脱离 视网膜/脉络膜出血（可累与黄斑） 医源性视网膜裂孔 眼压波动（过高或过低） 损伤涡静脉45存在的问题术中并发症45 术后早期并发症 视网膜未能复位 脉络膜脱离（出血性或渗出性） 手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死46 术后早期并发症46 视网膜未能复位的常见原因 RPE功能下降，SRF吸收延迟 赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状 位置较后或分布较散的裂孔垫压不足 遗漏较小或较隐蔽的次孔 垫压不足以松解瓣缘牵引 牵引

7、继续发展产生新孔或旧孔复开47 视网膜未能复位的常见原因47 术后晚期并发症 术后PVR 持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应48 术后晚期并发症48 PVR的高危因素 术前PVR (尤B级、C级） 玻璃体积血 术前低眼压（10mmHg以下） 术前合并脉脱 网脱范围广 较复杂的撕裂孔 广泛、过量的冷凝 等49 PVR的高危因素49 成功复位后的视功能异常 OCT或/和多焦ERG显示黄斑结构功能 黄斑水肿、神经上皮浅脱离、RPE积液 视力延迟性恢复 外层视网膜萎缩、黄斑前膜等 永久性损伤 50 成功复位后的视功能异常5051515252535

8、354545555新的手术方案 玻璃体手术（内路手术）玻璃体切割（PPV） 尤其裂孔瓣周、变性区前与基底部的玻璃体 近视网膜表面的高速率低负压切割技术气液交换内路排放网膜下液手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝空气或C3F8（1218%）眼内充填56新的手术方案 玻璃体手术（内路手术）玻璃体切割（PPV）优势体现彻底解除玻璃体视网膜牵拉彻底清除导致PVR的细胞、化学因子和模版结构清除混浊介质内探察术前遗漏的病变冷凝定位明确、反应适度相对稳定可控的眼内环境无屈光改变、双目视障、异物炎性反应等并发症更可靠的恢复黄斑解剖与功能57优势体现彻底解除玻璃体视网膜牵拉57更理想的解剖复位 一次性成功率更理想的视

9、功能恢复 早期视力提高58更理想的解剖复位 研究现状自1983年至今 国内外十余项对比研究 第一个前瞻性多中心随机对照临床试验 巩膜扣带术与玻璃体手术治疗（SPR Study)玻璃体手术在较复杂裂孔性视网膜脱离治疗中体现优势59研究现状自1983年至今 59裂孔较特殊一次性视网膜复位率 64%92%最终解剖成功率 82%100%有否联合巩膜扣带 手术疗效上并无显著差异60裂孔较特殊一次性视网膜复位率 60无晶体眼、人工晶体眼一次性复位率 84%88%最终成功率 96%100%探察全部周边部裂孔无特殊并发症61无晶体眼、人工晶体眼一次性复位率 84%88%两个临床报告42例马蹄形裂孔未联合巩膜扣

10、带一次性手术成功率92.9% 二次手术最终复位率达100%PVR的发生率为021例人工晶体眼部分联合巩膜扣带一次性手术成功率 100%62两个临床报告42例21例62 术后视力均明显提高0.3以上45%,数例BCVA达1.2无永久性术后并发症部分晶体后囊下羽毛状混浊可逆 何时联合环扎？下方裂孔、多发性裂孔、未见裂孔、变性区广泛、合并脉脱、无晶体眼等63 术后视力均明显提高6364646565666667676868696970707171前提！手术疗效的肯定人们对生活质量的要求手术设备的普与完善手术医生技术的熟练提高72前提！手术疗效的肯定72又一里程碑？！玻璃体手术治疗 较复杂的裂孔性视网膜脱离 仍在探索中！73又一里程碑？！玻璃体手术治疗73 不可忽视的术前术后用药！74 不可忽视的术前术后用药！74术前，选用抗菌谱较广的抗菌素滴用预防感染可选用，0.3%泰利必妥滴眼液（Tarivid drop）等75术前，选用抗菌谱较广的抗菌素滴用预防感染可选用，0.3%泰利 术后，选用抗炎强度较强的激素，联合抗菌素使用如使用：0.3%泰利必妥滴眼液（Tarivid drop）抗感染 0.1氟美瞳控制炎症反应等并建议使用性状良好的人工泪液，助术后正常泪膜等眼表结构的建立，改善患者术后舒适度。 可使用 爱丽滴眼液等76 术