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文档简介

1、镇江市妊娠风险筛查表1. 填表日期 * 填空题 *_2. 姓名 * 填空题 *_3. 身高（cm） * 填空题 *_4. 孕前体重（kg） * 填空题 *_5. 建卡社区 * 单选题 *丹阳市皇塘镇卫生院其他流行病学史筛查6. 近14天内有无重点疫区的旅行史、居住史，与该地人员或确诊者（疑似）接触史 * 单选题 *无 (请跳至第8题)有7. 近14天内有无发热或上呼吸道感染症状 * 单选题 *无有妊娠风险筛查8. 孕次（含本次） * 填空题 *_9. 有无异常妊娠及分娩史（剖宫产、宫外孕、早产、死产、出生缺陷等） * 单选题 *无 (请跳至第13题)有10. 有无剖宫产 * 单选题 *无 (请

2、跳至第12题)有11. 剖宫产次数 * 填空题 *_12. 本次妊娠有无异常（多胎、辅助生殖妊娠） * 单选题 *无有13. 有无妇产科疾病及手术史（子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫/腹腔镜手术、附件恶性肿瘤手术等） * 单选题 *无有14. 有无高血压、糖尿病、凝血因子缺乏、严重遗传性疾病等家族史 * 单选题 *无 (请跳至第16题)有15. 有无糖尿病 * 单选题 *无有16. 有无既往疾病及手术史（重要脏器手术史、恶性肿瘤手术史、药物过敏） * 单选题 *无有心血管系统及呼吸系统疾病筛查17. 有无心悸、胸闷、胸痛后背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧 * 单选题 *无有18. 有无哮喘及哮喘史、咳嗽、

3、咯血等 * 单选题 *无有19. 有无长期低热、消瘦、盗汗 * 单选题 *无有20. 有无心脏病史、心衰史、心脏手术史 * 单选题 *无有21. 有无高血压BP140/90mmHg * 单选题 *无有22. 有无胸廓畸形 * 单选题 *无有消化系统疾病筛查23. 有无严重纳差、乏力、剧吐 * 单选题 *无有24. 有无上腹疼痛 * 单选题 *无有25. 有无便血 * 单选题 *无有泌尿系统疾病筛查26. 有无慢性肾炎、肾病史 * 单选题 *无有血液系统疾病筛查27. 有无经常性牙龈出血 * 单选题 *无有28. 有无出血不凝、全身多处淤点淤斑 * 单选题 *无有29. 有无血小板减少、再生障碍性贫血等血液病史 * 单选题 *无有内分泌及免疫系统疾病筛查30. 有无多饮、多尿、多食 * 单选题 *无有31. 有无烦渴、心悸、烦躁、多汗 * 单选题 *无有32. 有无明显的关节酸痛、不明原因的高热 * 单选题 *无有33. 有无口干（无唾液）、眼干（眼内有摩擦异物感或无泪） * 单选题 *无有性传播疾病筛查34. 有无性病史 * 单选题 *无有35. 有无阴道或尿道流脓 * 单选题 *无有精神神经系统疾病筛查36. 有无反复出现头痛、恶心、呕吐 * 单选题 *无有37. 有无癫

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