经阴道全子宫切除术手术难点与技巧

1、经阴道全子宫切除术手术难点与技巧乾安县中医院 王艳凤 写在课前的话：本课件详细介绍了经阴道全子宫切除术术中优选的手术步骤;各手术步骤中的难点及手术技巧;手术的并发症及其处理要点。学员通过本课件的学习，可以更加熟练掌握经阴道全子宫切除术手术步骤，预防并发症的发生，提高手术成功率。目录：一、TVH手术步骤优选二、先后路三、再前路打开四、宫旁-骶、主韧带与子宫血管的处理五、切开膀胱子宫陷凹返折腹膜六、非脱垂大子宫牵出困难-缩小宫体的种种手术七、附件暴露与切除的难点八、保留附件的断、扎技巧九、阴道断端的处理技巧十、膀胱、输尿管损伤及预防十一、TVH并发肠管损伤近年来因经阴道全子宫切除术(TVH)因其体

2、表不留疤痕, 手术创伤小, 肠道干扰少, 便于行阴道松弛修补, 术后疼痛轻、恢复快、住院天数少、术后病率和病死率降低，并对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式而被广泛应用于临床。但因其手术难度较大，并发症多，所以能够熟练掌握手术过程中的难点及手术技巧可以大大提高手术成功率。一、TVH手术步骤优选它是，经腹全子宫切除术（TAH）手术步骤的“倒行逆施”-先后路（切开阴道后穹隆直肠宫颈间隙至直肠子宫陷凹腹膜）、二前路（阴道前穹隆膀胱宫颈间隙至膀胱子宫陷凹腹 膜）、三宫旁（骶、主韧带，子宫动静脉阔韧带前后叶腹膜、圆韧带、卵巢固有韧带）、四附件（骨盆漏斗韧带）、五阴道。

3、二、先后路 直肠子宫陷凹易迅速打开（前路膀胱子宫陷凹打开相对复杂困难）；探查后部有无粘连等异常，假如有困难及时更改TAH，不应勉强经阴道手术而发生直肠损伤及（或）成瘘者。阴道后穹隆粘膜横切口部位的选择有其难点，子宫直肠间隙分离错误会导致直肠损伤，直肠子宫陷凹粘连小肠也易致损伤，如何避免是关键。后穹隆粘膜切口正确选择窍门是-用Allis钳夹该部位粘膜下拉上推几次，辨其穹隆部粘膜活动与不活动之交界处，于交界活动处稍上方2-3mm横行切开阴道粘膜之后，用精细脑膜剪刀，闭合、弯头向宫颈，并紧贴宫颈上推，间隙疏松，不出血，示分离正确，推至直肠子宫陷凹，撑开剪刀，间隙打开。如果不使用剪刀，则改用示指（指尖

4、着力点向宫颈）作分离。若因粘连，手指分离困难，则改剪刀锐性分离。初学本手术者，不妨按阴道后穹隆穿刺法，把长针头正确刺入直肠子宫陷凹后，再沿穿刺针向两侧横行切开阴道后穹隆粘膜。 再介绍Pelosi法快速打开后穹隆至直肠子宫陷凹的方法：即手术刀或剪刀正中切开宫颈后唇至阴道穹隆达直肠子宫陷凹。但此法不适合直肠子宫陷凹有粘连者。技巧提示直肠子宫陷凹有轻度粘连者，宜在左手示指置入直肠引导下分离子宫直肠间隙；剪刀弯头一定紧贴宫颈分离。否则，剪刀可能伤及直肠或误入直肠；另外，剪刀弯头不应向直肠，若向直肠也有可能伤及直肠肌层。如果直肠子宫陷凹粘连严重，明智之举是改行TAH；在直肠凹腹膜剪开时，切记排除下垂小肠

5、或粘连肠管。预防窍门：试用手指分离宫颈直肠间隙方法，将膜状粘连下垂的小、肠推开。如有困难，则等待前陷凹打开后，伸手指绕过宫底或两侧，再分离粘连肠管后，顶压后陷凹腹膜予以切开；如果肌瘤位于子宫峡部，宜在部分显露后用分碎法切除。三、再前路打开找准前穹隆切开部位既是难点又是关键：除用Allis钳夹部位于前穹隆阴道粘膜，下拉上推辨其活动与不活动之交界处；还可以用左右旋转宫颈观察皱褶起始部，于其交界活动处稍上方2-3mm横行切开阴道前穹隆粘膜，首先遇到膀胱宫颈间隙前下方的纤维组织，需用剪刀或电刀切开。这一纤维结缔组织形成横行的假韧带，称谓“宫颈上隔”或“阴道上隔”，其厚度约1cm。此隔正确切开是从隔中间

6、进行，偏前则可能损伤膀胱及出血，偏后（下）则进入宫颈间质而出血。切开宫颈上隔后，脑膜剪刀闭合、剪尖弯头紧贴宫颈，着力点向宫颈，于中线 或偏中线（未分娩者）钝性试行上推，若间隙正确，疏松、剪刀易进入且不出血，宫颈筋膜光、白。撑开剪刀扩大间隙。之后，剪刀背贴宫颈向外侧方用力，推开膀胱宫颈韧带上部。技巧提示一是阴道前穹窿切口勿过高而深，否则易损伤膀胱。位置过低而深必切入宫颈间至出血，情况如同宫颈上隔偏前、偏后一样。预防窍门：在切开阴道粘膜前，用长针头向宫颈膀胱间注射生理盐水或加稀释的肾上腺素盐水；分离间隙前，膀胱内置金属导尿管引导下剪开与分离；当然，用剪刀无把握推离膀胱者，用示指（手尖顶着点向宫颈）

7、贴宫颈试用力上推（宫颈上隔切断后）也是妥善的办法。二是特别注意推离膀胱后将两侧牵拉的膀胱宫颈韧带，即膀胱脚向外侧推离。该韧带内之外侧有走行的输尿管，钳、切、缝扎前应触摸清楚，以免损伤。三 是子宫下段有过剖宫产史者，术后疤痕与膀胱粘连或者切口愈合缺陷，致腹膜反折增厚、间隙界限不清，或致前陷凹距离加长而分离困难。预防技巧：膀胱内置金 属导尿管引导下分离；后陷凹腹膜已打开。试图用示指绕过宫底或阔韧带上缘达膀胱子宫陷凹，下顶陷凹导示剪开。如果子宫体较大，难以绕过宫底前，则先行“宫体挖心术”缩小宫体后进行。遇子宫前峡部肌瘤阻塞，难打开腹膜反折时，可按后路遇肌瘤行分碎术。四 是当怀疑膀胱损伤，或仅剩膀胱粘

8、膜层，此时向膀胱内注入亚甲蓝稀释液200ml，变薄处有变蓝改变，并了解损伤范围行修补术。膀胱穿通后会漏蓝色液，术中及时修补。用3-0延迟吸收线行膀胱肌层间断褥式横行缝合两层，不透膀胱粘膜，最后用反折腹膜遮盖缝合切口，确保术后形不成尿瘘。注意，修补后立即膀胱镜检查，以免缝闭输尿管开口。四、宫旁-骶、主韧带与子宫血管的处理后、前路开通利落为处理宫旁做了很好的铺垫，“工程”则完成了近半，手术相对容易，但关键是处理好子宫血管和避免输尿管损伤。骶、主韧带按传统经典手术不会遇到大的困难，有困难则为宫旁炎症宫颈增粗、活动受限。此时，除按传统手术钳、切、缝扎骶主韧带外，可用超声刀或结扎速（Ligasure）处

9、理（需特殊设备），因断端凝固切断不需缝合。再有困难则是宫体增大，牵拉子宫受限或子宫填塞阴道较紧，主韧带上部子宫动脉不能显露。此时，宜将宫颈上推，使宫颈旁变松留出间隙，脑膜剪刀在一侧主韧带后，示指或中指在其对侧触摸，准备钳夹主韧带处无输尿管后，贴近宫颈旁分两次钳夹主韧带，且于筋膜内（下）切断主韧带。缝扎主韧带时，再将宫颈上推，使手术空间改善，便于再次触摸输尿管，必要时及时正确缝合。这里介绍一种新术式-切子宫前只钳、切骶韧带与主韧带起始部并夹其断端上推至子宫动脉主干下方，直视下缝合子宫动脉主干一次，再于扎线内侧用2把血管钳钳夹，于中间切断、两端再行缝扎。之后，再继续钝性上推子宫动脉主干上部疏松组织

10、到子宫角部。见阔韧带透明腹膜，行前、后叶剪开。改进此处手术优点是对非脱垂子宫，尤大子宫暴露相对困难者有益。但应强调的是子宫切除后关闭腹膜与阴道前，再次钳、扎子宫血管及主韧带。技巧提示处理主韧带与子宫血管要预防输尿管损伤及扎牢子宫血管。前路子宫膀胱间隙分离，找准间隙，推离好膀胱，包括宫颈旁是关键之一，这样输尿管远离宫颈旁。子宫血管直视下钳、切、缝扎牢靠，如新术式直视下结扎子宫动脉主干。在TVH手术中，脑中要装有输尿管走行立体空间图-输尿管下段在阴道前壁上1/3处停留，而后穿过前穹隆进入膀胱三角区；推离膀胱于膀胱角处推足，钳、切子宫血管前触摸输尿管走行。注意两侧输尿管距宫颈距离不一，左侧更近宫颈。

11、另外，要想到牵拉宫颈而致输尿管与子宫动脉交叉处，随子宫动脉下移，输尿管呈“钩形弯曲”，称输尿管“膝曲”，此改变雷同子宫脱垂所致输尿管膝曲一样，触摸时此处输尿管走行完全改变。再一点是剪开膀胱子宫陷凹返折腹膜向两侧勿过度，以免伤及输尿管。五、切开膀胱子宫陷凹返折腹膜一般无困难，但有技巧：1前陷凹部位的判断-子宫动脉于子宫峡部分上行、下行支，钳切子宫动脉后，则前陷凹在此很近，故向上推离腹膜1-2cm足够。2腹膜薄而透明，钳夹提起放松，有皱褶回缩；拇示指触摸滑动，此时可钳提直视下剪开。3. 4号丝线标记腹膜上下切缘，剪刀向两侧扩大腹膜切口至宫旁，切忌用剪刀再向两侧扩大而伤及输尿管，需扩大此腹膜切口，可

12、用手指向外扩大。4对前陷凹腹膜难辨者可通过示指绕宫底达前陷凹解决。六、非脱垂大子宫牵出困难-缩小宫体的种种手术1宫体不太大，行子宫对半切开术。2对官颈延长症，无法翻出的大一些宫体，可于子宫峡部横断宫颈，但注意宫颈横断面用10号丝线缝住，便于翻人后再牵出。3因肌瘤阻塞并致子宫向下牵拉受阻，如峡部前、后肌瘤，凡可行挖除术者则挖除，不能完整挖除可正中剖开后挖除；难以个个挖出的大子宫则行分碎术。分碎切除大子宫体，可首先切除宫颈，或在一开始将子宫颈下段剖开，牵引一半宫体，另一半分碎切割，再遇显露困难时，则更换对侧，但切记抓牢已切过的宫体以防滑脱。如此左右更换分碎。4“宫体掏心”法缩小宫体，用电刀或手术刀

13、于子宫峡部环、旋切宫体中间部分，是一种最安全、快捷缩小宫体术方法。但应注意旋切宫体前测量宫腔深度，勿切通宫底，尤宫底部有粘连大网或肠管者，免于损伤。宫体粗大，一次“掏心”难以翻出子宫，可进行二次“掏心”。宫底粘连的大网、肠管，在“掏心”后直视下锐性分离。技巧提示缩小宫体的各种手术，务必保护好阴道壁，以防手术刀失手伤及周围脏器，连续分碎可解决较大宫体牵出困难，但务必抓钳抓牢未被分碎处，技巧是在抓钳处行分碎切割，切时稳妥，在切下该处前之空间处及时抓牢留下步分碎。剥离宫体部肌瘤用抓钳抓牢，或肌瘤螺钻拧入肌核中作牵引，用肌瘤剥离器剥离。七、附件暴露与切除的难点 见于附件周围粘连，当然重度粘连时在后路直

14、肠子宫陷凹切开时困难或切开后探查就被改为TAH或腔镜了。粘连不致密者，经检查不宜保留附件时，先行暴露输卵管、卵巢固有韧带，并于子宫角部分别钳、切圆韧带及附件向下牵拉，示中指伸入卵巢背侧分离盆底粘连。若能在直视下分离可用锐性剪刀在透明粘膜处伸入、撑开、剪断，以致完全游离。此时阔韧带腹膜可能牵拉较紧，宜将其前、后叶沿附件剪开。这样既可使漏斗韧带松弛易下拉，且可使输尿管侧后缩，免钳、切、缝扎骨盆漏斗韧带时损伤。漏斗韧带充分游离后，在距离卵巢1cm处先单独结扎（1- 0延迟吸收线）一次，后于结扎线卵巢侧钳夹、钳内切断，再“8”字贯穿缝扎一道，就近腹膜包盖。阔韧带腹膜难缝可不必缝合。技巧提示一是附件向外

15、牵拉遇到粘连，直视下先行钝性后锐性游离；非粘连者注意钳、切圆韧带的部位宜远离子宫角部，使阔韧带前、后叶腹膜便于打开。但粘连严重、卵巢漏斗韧带难以拉至手术野者，检查卵巢正常，则放弃该侧附件切除。二是确保骨盆漏斗韧带断端缝线不被拉断及（或）滑脱，选择合成延迟吸收线，第一道是单纯结扎（扎时放松牵拉，丝线用三重结，延迟吸收线5 -6个结），近卵巢端再予钳夹，钳内切断，断端取“8”字贯穿缝扎牢靠。八、保留附件的断、扎技巧输卵管单独完全性切除法于子宫角部楔切，卵巢固有韧带亦然。目的是尽量确保系膜内血管网供给卵巢的完整性，避免附件子宫角部与圆韧带三者一并钳切、缝扎，蒂宽大易缝结扎不牢；卵巢固有韧带短者，有可

16、能破坏系膜血管网，影响日后卵巢功能。附件断端分别楔切结扎，打结后用圆韧带包埋。圆韧带退缩可将附件上提至骨盆沿，有助减少日后卵巢脱垂盆底。或紧贴子宫角钳、切、缝扎附件断端。有证明单侧附件切除不影响保留侧卵巢储备功能。九、阴道断端的处理技巧传统阴道断端的处理是先闭合前、后叶腹膜，子宫各残端置腹膜外，另用缝线左右对应缝合打结，最后缝合阴道断端，均是各自处理。而改进的手术处理原则未变，但方法是三者的缝合互相联结，且将侧、后阴道壁缝吊。首先，骶、主韧带残端、子宫血管残端重新寻找并结扎。附件断端、主骶韧带断端结线穿针，依次缝合于侧、后阴道壁断端外1-2cm，而两侧腹膜自前至后缝合，并捎挂各断端，先各断端缝

17、线阴道壁外打结，即留置腹膜外，再侧腹膜缝线打结。继之，2-0延迟吸收线，按腹膜缝合法自前阴道壁断面中部进针附件、主、骶韧带结线内侧后阴道壁断面中部出针，拉紧打结。缝闭剩余腹膜与阴道断端。或者前阴道壁前腹膜后腹膜后阴道壁四层一并间断或连续缝合，闭合阴道断端。好处是阴道断端与后腹膜间无间隙、无渗血渗液及无积液感染。十、膀胱、输尿管损伤及预防1、膀胱损伤 见于阴道前穹隆切口位置过高或过深；或剪开宫颈上隔时偏前且深；或剪开膀胱子宫陷凹腹膜因剖宫产粘连致间隙不清，有可能损伤膀胱；剪开膀胱子宫陷凹腹膜，一定是透明，钳提拉放松有皱褶时剪开，因膀胱宫颈韧带推离不足而致腹膜剪开时累及膀胱或牵涉到输尿管膀胱段，或

18、因膀胱推离不充分，在缝闭后腹膜、阴道断端时不经意将膀胱及（或）输尿管缝挂，术后可能形成膀胱阴道瘘。2、输尿管损伤 TVH时头脑应装有子宫动脉、输尿管与宫颈、阴道之关系的立体解剖及牵拉宫颈输尿管呈“膝曲”改变。在分离膀胱宫颈间隙时，输尿管下段停留在阴道前壁上1/3处，之后穿过穹隆进入膀胱三角。第一，如果推离膀胱脚不充分，剪开膀胱子宫陷凹腹膜盲视向两侧剪开过度时伤及输尿管及膀胱。预防：剪腹膜前触摸输尿管，不能直视时用手指扩大切口。第二，骶韧带、主韧带、子宫动/静脉钳、切、缝扎，推离宫颈韧带不充分，加上输尿管膝曲，输尿管末端未远离宫颈旁，或因宫旁增厚、粘连、输尿管不能被推离，而术者又显示“一钳拿下”

19、主韧带及子宫血管，或近输尿管缝扎使之扭曲，或因组织厚宽，结扎不牢滑线出血再钳夹缝扎直接损伤输尿管。第三，在后穹隆成形术中，勿将倒“U”缝合的缝线越过骶韧带外侧，否则有可能部分缝扎或致输尿管扭曲。第四，处理骨盆漏斗韧带，钳夹处与输尿管之间距通常为1cm，如高位或因粘连未分离；或漏斗韧带之腹膜剪开未推离触摸输尿管；示单独游离漏斗韧带血管；未能使输尿管远离手术野；钳夹、切断或缝扎未能紧贴卵巢侧等等而极易损伤尿管。预防：充分游离漏斗韧带腹膜，推离输尿管远离钳、切、缝扎处；剪开前触摸输尿管距钳切之间的距离；对复杂困难手术，在手术前可考虑放置输尿管导管，手术结束前，宜膀胱镜下观察有无输尿管损伤，有者及时处理。十一、TVH并发肠管损伤见于宫颈直肠间隙及前、后陷凹腹膜剪开时损伤直肠或小肠，预防已前述，值得提示的是除直肠损伤可经阴道修补外，小肠损伤应开腹检查及处理。围手术期出现腹膜炎时，应警惕排除损伤肠管可能，及早诊断与处理。选择题1、TVH手术步骤优选中顺序是（ ）A一前路、二后路、三宫旁、四附件、五阴道。B一后路、二前路、三宫旁、四附件、五阴道。C一宫旁、二后路、三前路、四附件、五阴道。D一宫旁、二前路、三后路、四附件、五阴道。2、行经阴道全子宫切除术不易损伤的器官是（ ）A输尿管B直肠C膀胱D尿道3、前穹隆切开部位于其交界活动处稍上方（ ）A1-2cmB