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文档简介

1、第六十章 手外伤及断肢(指)再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植第六十章 手外伤及断肢(指)再植外科学第9版第60章手外伤手外伤应用解剖: 休息位:手处于自然静止状态的姿势,腕关节背伸10-15度,轻度尺偏,掌指关节及指间关节半屈曲 。 功能位:手可以发挥最大功能的位置。腕关节背伸20-25度,轻度尺偏,拇指对掌,掌指关节和指间关节微屈。外科学第9版第60章手外伤及断指再植手外伤应用解剖: 外科学第9版第60章手外伤及断指再植 休息位 中指屈肌腱断裂外科学第9版第60章手外伤及断指再植 休息位 中指屈肌腱断裂外科学第9版第60章手外损伤原因刺伤:如钉,针等,特点是口小,损伤深,易造成深部感

2、染。切割伤:刀,玻璃等。常造成神经,血管,肌腱的损伤。钝器伤:打伤,砸伤等。可致骨折及皮肤,血管,神经等组织严重损伤。外科学第9版第60章手外伤及断指再植损伤原因刺伤:如钉,针等,特点是口小,损伤深,易造成深部感染挤压伤:门窗,车轮,机器等,可致血肿,骨折,皮肤撕脱伤等。火器伤:鞭炮,雷管等。可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折,污染重,易感染。咬伤:动物或人,污染重,易感染。外科学第9版第60章手外伤及断指再植挤压伤:门窗,车轮,机器等,可致血肿,骨折,皮肤撕脱伤等。外检查与诊断皮肤损伤的检查:创口的部位,大小,损伤性质,皮肤缺损情况。神经,肌腱,骨和关节损伤情况。皮肤活力的判断:颜色,温度

3、,毛细血管回流试验、皮缘渗血情况。外科学第9版第60章手外伤及断指再植检查与诊断皮肤损伤的检查:外科学第9版第60章手外伤及断指再肌腱损伤的检查:休息位发生变化,可出现畸形手伸肌腱断裂:相应手指不能伸手屈肌腱断裂:相应手指不能屈外科学第9版第60章手外伤及断指再植肌腱损伤的检查:休息位发生变化,可出现畸形外科学第9版第60食指及中指深浅屈肌腱断裂 检查指深屈肌外科学第9版第60章手外伤及断指再植食指及中指深浅屈肌腱断裂 检查指深屈肌外科学第9版 检查指浅屈肌 检查拇长屈肌外科学第9版第60章手外伤及断指再植 检查指浅屈肌 食指伸肌腱断裂外科学第9版第60章手外伤及断指再植 食指伸肌腱断裂外科学

4、第9版第60章手外伤及断指再植神经损伤的检查:正中神经-拇指对掌功能障碍 感觉障碍位于桡侧三个半手指掌侧尺神经-爪形手,掌短肌反射消失,Froment征(+),骨间肌萎缩。尺侧一个半手指感觉障碍。桡神经-腕部以下无运动支,故仅有感觉障碍,虎口区感觉障碍。三条神经的感觉障碍平面,(见图)外科学第9版第60章手外伤及断指再植神经损伤的检查:外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植 Froment 征(+)外科学第9版第60章手外伤及断指再植 Froment 征(+)外科学第9版第60章手血管损伤的检查:因掌浅弓和掌深弓相互沟通,故

5、尺,桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。Allen试验可检查尺,桡动脉通畅情况。外科学第9版第60章手外伤及断指再植血管损伤的检查:因掌浅弓和掌深弓相互沟通,故尺,桡动脉单独损外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植骨关节损伤的检查:局部肿痛,功能障碍-可疑骨折。伤指短缩,旋转,成角,侧偏及异常活动-骨折。X线可确诊。外科学第9版第60章手外伤及断指再植骨关节损伤的检查:局部肿痛,功能障碍-可疑骨折。伤指短现场急救目的:止血,减少伤口污染,防止加重组织损伤。伤口包扎:用无菌敷料或干净的布类包扎伤口,以减少污染。止血:一般局部加压包扎即可。如效果不好,可采用止血带止血

6、。外科学第9版第60章手外伤及断指再植现场急救目的:止血,减少伤口污染,防止加重组织损伤。外科学第局部制动:采用木版,纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。转运:如损伤较重,尽量使病人平卧,且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。外科学第9版第60章手外伤及断指再植局部制动:采用木版,纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组治疗原则早期彻底清创:清除异物,污染和失去活力的 组织。时间越早越好,应在6-8小时内从浅到深按顺序进行。组织修复:争取一期修复。骨折要立即复位固定。影响血运的血管要立即修复。肌腱,神经若损伤时间长,污染重可二期修复。咬伤宜二期修复,敞开创口。外科学第9版第60章手外

7、伤及断指再植治疗原则早期彻底清创:清除异物,污染和失去活力的 组织。时间早期闭合伤口:一般伤口直接缝合,垂直跨越关节,平行指蹼,与皮纹垂直者- “Z”成形术。皮肤缺损但无重要组织裸露-游离植皮。皮肤缺损有重要组织裸露-带蒂皮瓣。时间长,感染可能性大的伤口-35天后延期缝合或植皮。外科学第9版第60章手外伤及断指再植早期闭合伤口:一般伤口直接缝合,垂直跨越关节,平行指蹼,与皮外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植正确的术后处理:一般为功能位石膏固定。神经,肌腱,血管修复后应以修复的组织无张力

8、为原则行石膏固定。包扎时用纱布将手指分开,指尖外露,固定时间:血管-2周,肌腱-3-4周,神经-4-6周,骨折-4-6周,脱位-3周。抬高患肢,防止肿胀。外科学第9版第60章手外伤及断指再植正确的术后处理:一般为功能位石膏固定。神经,肌腱,血管修复后肌注TAT,合理使用抗菌素。术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。拆除固定后进行功能锻炼。需二期修复的深部组织,1-3个月进行。外科学第9版第60章手外伤及断指再植肌注TAT,外科学第9版第60章手外伤及断指再植骨折与脱位 早期复位固定 (克氏针,螺丝钉 , 钢板-)外科学第9版第60章手外伤及断指再植骨折与脱位 早期复位固定外科学第9版第60章手外伤

9、外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植肌腱损伤修复时机:一期缝合:如情况允许,均应一期缝合。二期缝合:如肌腱缺损,伤口污染严重,可二期缝合。外科学第9版第60章手外伤及断指再植肌腱损伤修复时机:外科学第9版第60章手外伤及断指再植缝合方法:Kessler缝合法。(目前常用方法)Bunnell缝合法。(影响血运,不常用)双“十”字缝合法,外科学第9版第60章手外伤及断指再植缝合方法:外科学第9版第60章手外伤及断指再植外

10、科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植固定:固定于肌腱无张力位3-4周,近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连,但应在医生的指导下进行,以防止缝合处断裂。外科学第9版第60章手外伤及断指再植固定:固定于肌腱无张力位3-4周,外科学第9版第60章手外神经损伤修复时机:切割伤一般伤口较干净,断端较齐应早期修复。火器伤因早期不易确定损伤范围,宜行二期手术。外科学第9版第60章手外伤及断指再植神经损伤修复时机:外科学第9版第6

11、0章手外伤及断指再植 修复方法: 神经外膜缝合。 神经束膜缝合。外科学第9版第60章手外伤及断指再植 神经外膜缝合法外科学第9版第60章手外伤及断指再植神经外膜缝合法外科学第9版第60章手外伤及断指再植 神经束膜缝合法外科学第9版第60章手外伤及断指再植 神经束膜缝合法外科学第9版第60章手外伤及断断肢(指)再植完全断肢-没有任何组织相连或有残存组织相连,但在清创时需切除不完全断肢-肢体主要血管断裂合并骨折脱位,软组织相连少于1/4,皮肤相连少于1/8。不修复血管肢体将发生坏死.外科学第9版第60章手外伤及断指再植断肢(指)再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植断肢的急救包括止血,包扎,保存

12、患肢,迅速转送完全断肢近端处理同手外伤,不完全断肢应将肢体固定(夹板、支具)离断的肢体包扎后同患者一同送往医院需长时间才能到达医院时-断肢需采用干燥冷藏法保存(包扎后入塑料袋,置入加盖容器中,外周加冰块)外科学第9版第60章手外伤及断指再植断肢的急救包括止血,包扎,保存患肢,迅速转送外科学第9版第6外科学第9版第60章手外伤及断指再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植离断肢体处理到达医院后,无菌辅料包扎,放在无菌盘上,置入4冰箱内多指离断时应做标记不能将断肢放入冰箱冷冻室内外科学第9版第60章手外伤及断指再植离断肢体处理到达医院后,无菌辅料包扎,放在无菌盘上,置入4断肢再植适应征全身情况良好

13、肢体条件应该断面整齐,污染较轻,血管,神经,肌腱挫伤较轻再植时限:与断肢平面有关,越早越好。一般断肢为6-8小时,断指12-24小时离断平面:高位效果相对较差,越远端的断指效果越好 外科学第9版第60章手外伤及断指再植断肢再植适应征全身情况良好外科学第9版第60章手外伤及断指再年龄:青年人要求较高,应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病,是否再植应慎重多肢体离断时:应先再植损伤较轻的肢体,多手指离断时,应先再植拇指,并按其重要性依次再植外科学第9版第60章手外伤及断指再植年龄:青年人要求较高,应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质再植禁忌证患有慢性疾病,不能耐受长时间手术或有出血倾向者软

14、组织损伤严重,血管,神经,肌腱高位撕脱者断肢被消毒液长时间浸泡者高温季节,离断时间长,断指(肢)未经冷藏者精神病患者,不要求再植者外科学第9版第60章手外伤及断指再植再植禁忌证患有慢性疾病,不能耐受长时间手术或有出血倾向者外科手术原则彻底清创:分2组对肢体的远,近端同时进行。寻找和修复血管,神经,肌腱,肢体血循环建立后,需再次对无血供的组织进行彻底清创修复重建骨支架:应缩短骨骼,使血管,神经在无张力下缝合,皮肤能够覆盖。可采用克氏针,螺钉,髓内钉,钢板等外科学第9版第60章手外伤及断指再植手术原则彻底清创:分2组对肢体的远,近端同时进行。寻找和修复缝合肌腱:先缝肌腱再吻合血管,不必将所有离断的

15、肌腱均缝合,前臂远端可缝合拇长屈肌,指深屈肌,屈腕肌,拇长伸肌,拇长展肌,指总伸肌,伸腕肌。断指时-指深屈肌,伸指肌腱重建血循环:无张力下缝合 动,静脉比例1:2 先吻合静脉再吻合动脉 缝合神经:争取无张力下一期缝合 有缺损应行神经移植外科学第9版第60章手外伤及断指再植缝合肌腱:先缝肌腱再吻合血管,不必将所有离断的肌腱均缝合,前闭合伤口:伤口应完全闭合 Z成形术 如有缺损需植皮包扎:指间分开,指尖外露 手,腕功能位石膏固定外科学第9版第60章手外伤及断指再植闭合伤口:伤口应完全闭合外科学第9版第60章手外伤及断指再植术后处理一般护理:室温20-25,60W照灯,距离30-40cm,抬高患肢,密切观察全身反应:有无中毒反应(体温,血压,脉搏,尿色,尿量等)如情况不好,危及病人生命时-截肢定时观察肢体血运:术后48 小时易出现血管危象,应1-2 小时观察1次(内容:颜色,皮温,毛细血管回流试验,指腹张力,指端侧方切开出血情况)外科学第9版第60章手外伤及断指再植术后处理一般护理:室温20-25,60W照灯,距离3血管危象一旦出

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