腹主动脉瘤之介入治疗讲课课件

1、腹主动脉瘤之介入治疗腹主动脉瘤之介入治疗优选腹主动脉瘤之介入治疗优选腹主动脉瘤之介入治疗Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干Ref. Principles of Human AnatAAA定义腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过3cm。腹主动脉瘤是降主动脉经胸12水平的裂孔进入腹部,腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤。 AAA定义腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过AAA流行病学多见于50岁以上老年人 男性女性

2、 （3:1）发病率欧美地区发病率高24 （60岁）国内发病率约36.2/10万，呈上升趋势 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率19.6 AAA流行病学多见于50岁以上老年人 TAA中国的发病率：5.3/100,000AAA中国的发病率: 37-64/100,000AAA流行病学TAAAAAAAA流行病学病 因1.动脉粥样硬化在5岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势7病 因74.细菌感染和真菌性动脉瘤 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨

3、出;5.梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；6.先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。84.细菌感染和真菌性动脉瘤8主动脉瘤分类9主动脉瘤分类9病理分类.真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤.假性动脉瘤 动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿.夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉10病理分类10形态分类梭形动脉瘤袋性或囊性动脉瘤混合性动脉瘤11形态分类11 主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。 AAA病理改变 主动脉瘤壁全层

4、均有病理改变，多由于中层坏死(马凡AAA形态学分类AAA两种主要分类梭形囊形AAA形态学分类AAA两种主要分类梭形囊形AAA解剖分型分型肾下型( 95%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有1520mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内) AAA解剖分型分型 AAA危险因素高龄年龄65岁性别男性女性(3:1)家族史 20%病人其一代亲属存在AAA表现吸烟 外周动脉瘤股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人AAA的发生率较高AAA危险因素高龄年龄65岁指导EVAR支架的释放主动脉瘤分类外科手术的死亡率 48%（所有在1955

5、1998年之间报导的荟萃分析显示）是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。缩短住院时间和住ICU时间1EUROSTAR研究在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关5倍或直径超过3cm。DSA治疗AAA的时候，作用有限Soulez and coworkers试验血管造影 金标准,由于有创且费用高不首选动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤病 因远端锚定区长度最好20mm对于无症状的未

6、破裂AAA的修复手术是具有预防性大多数AAA无临床症状1951年Dubost进行了第一例开放修复手术5倍或直径超过3cm。AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状常在查体时或检查其它疾病时被发现动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。物理检查敏感性和特异性2090%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的筛查方式彩超指导EVAR支架的释放AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床AAA临床表现和诊断有症状的AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的症状=即将破裂紧急专科会诊AAA临床表现和诊断有症状的AAAAAA真性动脉瘤AAA真性动脉瘤A

7、AA真性动脉瘤AAA真性动脉瘤AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危险 瘤腔直径大 高血压 慢性阻塞性肺部疾病 并发症的程度AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危险AAA破裂症状 表现为“极度痛苦”低血压心动过速面色苍白出汗休克 (根据失血的程度)AAA破裂症状 表现为“极度痛苦”AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）8.0 cm51%瘤体增长率的估计EVAR术后7年破裂发生率为3.1EUROSTAR研究瘤体大小破裂风险增长率AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）瘤体大小破裂风险增长率AAA自然病程破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1美国AAA修复

8、的比例为1112%总体死亡率7177%(院外+院内）外科手术的死亡率 48%（所有在19551998年之间报导的荟萃分析显示）AAA自然病程破裂性AAA的发病率AAA常用影像学检查方法 CTA(CT血管造影) 最好是螺旋CT MRA(MRA血管造影) 血管造影 金标准,由于有创且费用高不首选 彩色多普勒超声 (选择性) 方便,对腔内修复指导价值小AAA常用影像学检查方法 CTA(CT血管造影) 最好是螺AAA常用影像学检查方法推荐I1腹部超声检查 (肾下型AAA) 2CTA3MRA推荐II4. DSA( 仅适用于介入治疗病人) AAA常用影像学检查方法推荐I腹部超声检查安全、无创可以广泛应用快

9、捷经济准确率90%Normallongitudinalaxial腹部超声检查安全、无创NormallongitudinalaCTA扫描首选省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术优势快速（16/64多排检测，1530秒，中度吸气状态时屏气一次）小于1毫米的空间分辨率、 三维重建通常独立操作准确解剖学（尺寸的/结构的）缺点放射性造影剂肾病CTA扫描首选省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点有创，容易增加并发症DSA指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果DSADSA治疗AAA的时候，作用有限健康状态相关性生活质量HRQL大多数AAA无临床

10、症状肾下型( 95%): 肾动脉开口下缘距DSA治疗AAA的时候，作用有限对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性中国的发病率: 37-64/100,000首选省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术肾功能不全(Cr1.缩短住院时间和住ICU时间EVAR术后7年破裂发生率为3.明显减少外科手术引起的创伤和疼痛AAA真性动脉瘤介入治疗对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性主动脉瘤分类1EUROSTAR研究以下因素增加破裂的危险longitudinal敏感性和特异性2090%股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤缩短住院时间和住ICU时间AAA常用影像学检查方法DSADSA治疗AAA的时候，作

11、用有限DSA的缺点有创，容易增加并发症DSA目的指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果健康状态相关性生活质量HRQLDSADSA治疗AAA的时候，DSA主动脉的实际口径无法测量出来DSA显示的仅仅是动脉管腔 DSA主动脉的实际口径无法测量出来AAA治疗目标 缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性AAA治疗目标 血管腔内治疗开放手术治疗AAA治疗血管腔内治疗开放手术治疗AAA治疗AAA开放手术治疗AAA开放手术治疗AAA开放手术形态学适应症对于动脉瘤直径大于5.5cm或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm对于直径小于4.5c

12、m有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查对于直径4.55.5cm的动脉瘤，应每隔36个月复查AAA开放手术形态学适应症对于动脉瘤直径大于5.5cmAAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）假性动脉瘤（3%）勃起无力(80%)主动脉肠瘘(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(12%)危险因素肾功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性AAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术AAA开放手术AAA开放手术开放手术缺点腹部有明显的切口3090min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4h以上许多病人有禁忌证1

13、2d的重症监护714d的住院治疗完全康复需要46w开放手术缺点腹部有明显的切口开放手术缺点许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全既往腹部手术史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险开放手术缺点许多病人并不适合开放手术开放手术的结果手术死亡率5% (范围 2%8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性J Vasc Surg 2003;37:285-92开放手术的结果手术死亡率J Vasc Surg 2003;3是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高

14、指导EVAR支架的释放近端正常的瘤颈长度15mm；缩短住院时间和住ICU时间囊性中层坏死或退行性变对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据病 因远端锚定区长度最好20mm远端锚定区长度最好20mm动脉瘤直径 5cm指导EVAR支架的释放AAA真性动脉瘤介入治疗远端锚定区长度最好20mm美国AAA修复的比例为1112%MRA(MRA血管造影)1951年Dubost进行了第一例开放修复手术MRA(MRA血管造影)AAA腔内修复术是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例12%

15、破裂比率1520%并发症2030%再次介入治疗1015%终身随访J Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAAEVAR适应症对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据EVAR适应症对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方EVAR优点微创能够减少全身麻醉时间明显减少外科手术引起的创伤和疼痛缩短住院时间和住ICU时间能够减少手术失血量EVAR优点EVAR缺点EVAR的缺点有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内

16、漏），需要定期复查如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行OSR长期临床数据有限EVAR缺点手术器械手术器械EVAR要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建议病人每年进行复查EVAR要求选择标准解剖学考虑近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实际内径大20% 近段瘤颈至少要1.5cm长角度/迂曲成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要78mm）选择标准解剖学考虑近端主动脉的瘤颈术前评估适

17、应症的选择EVAR解剖学适应症髂动脉/股动脉入路 (至少78mm) 近端正常的瘤颈长度15mm；远端锚定区长度最好20mm 主动脉瘤颈成角 45 (AneuRx) 5cm 动脉瘤大小 45cm，最近6个月中增大0.5cm. 动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍术前评估适应症的选择EVAR解剖学适应症EVAREVARAAA真性动脉瘤介入治疗AAA真性动脉瘤介入治疗EVAR并发症1重要内漏发生；2移植覆膜支架血管内闭塞；3主动脉颈部扩张。EVAR并发症1重要内漏发生；EVAR vs SurgeryEVAR vs SurgeryAAA EVAR前瞻性随机对照临床试验EVAR1 试验EVAR2试验DR

18、EAM试验Cuypers and workers试验Soulez and coworkers试验EUROSTAR试验AAA EVAR前瞻性随机对照临床试验EVAR1 试验EVAR1试验1082例60岁及以上瘤体直径至少在5.5厘米以上分别来自英国34家擅长EVAR技术的医院。EVAR1试验1082例EVAR1试验首要的试验终点各种原因的死亡其次终点动脉瘤相关死亡健康状态相关性生活质量HRQL术后并发症住院治疗费用EVAR1试验首要的试验终点EVAR1试验在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差异在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显降低EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须