脊柱关节炎的诊断与治疗新进展课件

1、脊柱关节炎的诊断与治疗新进展解放军总医院风湿科黄 烽年月日脊柱关节炎的诊断与治疗新进展解放军总医院风湿科下腰痛的原因急性下腰痛机械性 占非机械性 占 占 其他 占 慢性下腰痛机械性 占 中轴 占 , , , 下腰痛的原因急性下腰痛 , 脊柱关节炎(, )强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（）综合征（）银屑病关节炎（）炎性肠病相关的关节炎（）幼年发病的脊柱关节炎（）分类未定的脊柱关节炎（）脊柱关节炎(, )强直性脊柱炎是本组疾病的原型下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点 起病年龄岁隐袭起病持续个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少条对的敏感性为骨科疾患或正常人有的假阳性炎性下腰痛的

2、其它特点 夜间痛 有特效 阳性 有家族史 增快炎性腰背痛的特点 炎性下腰痛的其它特点不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBP LR3.1足跟痛（腱端炎） LR3.4周围关节炎 LR4.0指（趾）炎 LR4.5急性前色素膜炎 LR7.3阳性家族史 LR6.4对NSAIDs反应好 LR5.1急性反应物升高 LR2.5HLA-B27 LR9.0MRI LR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级 LR20 (值)中轴 , . 疾病概率不伴骶髂关节放射学损害的慢性腰背痛IBP L普通内科医师早期转诊流程普通内科医师早期转诊流程慢性腰背痛（患中轴型可能性为） 炎性腰背痛 有 ( 可能性）

3、无（可能性( ）无须进一步检查 除非高度怀疑*阳性 () 阴性() 风湿病专科医生: 评价有无的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指趾炎，银屑疹，病，对反应好） 急性时相反应物 （如果未做） 影像学（线, ）中轴型 其它诊断 对中轴型 的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查 除非高度怀疑*慢性腰背痛（患中轴型可能性为） 炎性腰背痛 有 ( 可能性面对的挑战患病人数远比想象的多，德国患病率约，我国患病率约为，为，而仅为早期诊断困难面对的挑战患病人数远比想象的多，德国患病率约，国内对认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以作为诊断标准常见过度治疗或消极等

4、待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形国内对认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍诊断强直性脊柱炎的纽约标准（年）临床标准： . 腰椎在所有个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 . 腰骶结合部或腰椎疼痛 . 在第肋间隙水平测量的扩胸度 肯定：至少条临床标准 级以上双侧骶髂关节炎；或级以上单侧骶髂关节炎双侧级骶髂关节炎临床标准第条或同时具备临床标准第，条可能：级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（年）临床标准：典型的非常容易诊断典型的非常容易诊断 ()腰背痛腰背痛线骶髂关节炎腰背痛骨赘线期年标准诊断的局限性线前期(中轴型分类未定)1984年修订的纽约标准

5、 , , . : ? ; . ()腰背痛腰背痛线骶髂关节炎腰背痛骨赘线期年标准诊断的局限可提高阳性率可提高阳性率对早期价值大 , ,病程个月对早期价值大 , ,病程个月脊柱关节炎的诊断与治疗新进展课件手册评价指南手册评价指南诊断中轴的新标准腰背痛个月以上, 起病年龄岁影像学骶髂关节炎证据* 条特征或 条其他特征 炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病溃疡性结肠炎 对反应好 家族史 水平增高* 示活动性(急性)炎症，高度提示与 相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定线 骶髂关节炎 敏感性，特异性， 研究病例数 影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 ，特

6、异性 , , ()诊断中轴的新标准腰背痛个月以上, 起病年龄根据以下参数，医生支持使用：升高阳性有影像学进展临床检查以及以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前诊断标准（年修订如何评价在患者是否继续应用拮抗剂继续应用拮抗剂的标准在最初周内有疗效改善或评分改善分（分）医生的观点：支持继续应用 以及如何评价在患者是否继续应用拮抗剂继续应用拮抗剂的标准在最为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展三种拮抗剂期临床试验疗效或疗效 () () () . ,

7、. , .() () ()三种拮抗剂期临床试验疗效或疗效 类克治疗前后患者骶髂关节与脊柱改变 岁患者, 病程年类克治疗前后患者岁患者, 病程年拮抗剂治疗年以上没有明显抑制患者的影像学进展*未应用拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义 依那西普英夫利西阿达木单抗拮抗剂治疗年以上没有明显抑制患者的影像学进展*未应用拮抗剂拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴的损害？随机双盲、安慰剂对照试验分组: 安慰剂组(), 拮抗剂组(); 允许同时服用稳定剂量疗程: 周入组条件: 同时满足: (符合标准), (), 骶髂关节炎()病程: 月年主要观终点: 与基线相比第周时评分的变化次要终点: 临床评估 , . ().

8、拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴的损害？随机双盲、安慰剂对照试参数所有患者()组()安慰剂组()值骶髂关节总评分,中位数()基线: (, )自基线变化: (, )自基线变化: (, )基线骶髂关节损害灶(评分)完全消退( )( )基线骶髂关节损害灶(评分)完全消退 ( )( )基线骶髂关节正常区域周后出现新损害 ( ) ( )共例 (安慰剂例, 例)基线: 安慰剂组 (); 组 ()拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的炎症 , . , (). 参数所有患者组安慰剂组值骶髂关节总评分,基线: 自基线参数所有患者(基线)拮抗剂(自基线变化值)安慰剂组(自基线变化值)值,均值() () () () ,均值()

9、() () (),中位数() (, )(, )(, ),中位数()(, )(, )(, ), (例数) () (), (例数) () ()部分缓解,(例数) () ()临床评价. 安慰剂组: 例 , . (). 参数所有患者拮抗剂安慰剂组值,均值() () () () 检验依那西普对中轴型的长期疗效 . . .回顾性研究入组条件：例依那西普单药治疗的中轴型; 疗程: 年诊断: 基于纽约版和或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估: 、等高场强:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及(有症状体征时)髋关节; 脂肪饱和脂肪饱和加权(); 造影增强前后脂肪饱和加权评估时间：在第、个月进行临床和放射学

10、评估, 以后每年一次, 持续年检验依那西普对中轴型的长期疗效 . . .回顾性研究组别临床分型结局停药复发早期()治疗年, 可以完全缓解 完全缓解 可以停用 后年仍维持缓解活动性()慢性() 炎症度从 降至 评分 降至级 关节功能均有改善如果停用, 则复发缓解后停依那西普可维持年无复发 . . .组别临床分型结局停药复发早期治疗年, 完全缓解活动性 炎为什么要合并用？为什么要合并用？和病理过程的原理剖析图 , . ; ( ) : 炎症（呈波动性）阶段阶段阶段阶段磨损骨质的破坏（呈波动性）炎症减弱取而代之的是阻止修复骨质增生（韧带骨赘）炎症（呈持续性）磨损骨质的破坏（呈波动性）类风湿性关节炎结构

11、破坏的评分强直性脊柱炎结构破坏的评分（）：强直性脊柱炎，：风湿性关节炎，：修订的强直性脊柱炎脊柱评分；分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；的结构破坏评分主要参考骨质增生，而则关注于磨损骨质的破坏。时间和病理过程的原理剖析图 , . ; ( ) : . . , , 连续服用塞来昔布减少的影像学进展 . . , , 连续服用塞来昔布减双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用 长期双氯酚结 论长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择很大比例的患者在年的英夫利西治疗中得到缓解再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西结 论长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择 可以将用于诊断性治疗，但不能将抗制剂用于诊断单纯从经济学解读考虑，抗应仅用于重症、预后差的患者对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，从而对的长期影像学进展起到抑制作用