肺栓塞治疗指南课件

1、深静脉血栓和肺栓塞 深静脉血栓和肺栓塞 定义肺栓塞( ，)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症( ，)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。定义肺栓塞( ，)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起定义肺梗死( ，)：肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（ ）：肺栓塞个肺叶或以上，或小于个肺叶伴血压下降（体循环收缩压 ，或下降超过 分钟）。次大块肺栓塞（ ）：肺栓塞导致右室功能减退。定义肺梗死( ，)：肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或

2、定义深静脉血栓形成( ，)：的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。静脉血栓栓塞症( ，)：由于与在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为。定义深静脉血栓形成( ，)：的主要血栓来源，多发于下肢或者机构中文指南名称最新指南欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南美国医师协会美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南美国骨科医师协会全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南美国国立综合癌症网络 临床治疗指南美国临床肿瘤学会 防治指南指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共

3、识 美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南机构中文指南名称最新指南欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和流行病学肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国每年新发患者中死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状性超过万例，其中约万例死亡，其余非致死性包括万例和万例；在致死性病例中，约的患者被漏诊，只有的患者得到及时与正确的诊断和治疗(，)。流行病学肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起

4、的栓子有：最多是血栓，的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识)的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。来源于盆静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素： 血液淤滞 血液高凝 内膜损伤 但有找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：诱发因素创伤长期卧床静脉曲张盆腔和脊柱的手术肥胖糖尿病口服避孕药妊娠肿瘤其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓诱发因素创伤肿瘤以肺部、乳腺和消化系统肿瘤、白血病等较常见约为癌栓，其余为血栓肿

5、瘤以肺部、乳腺和消化系统肿瘤、白血病等较常见其他长骨骨折易导致脂肪栓塞意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞少见的还有异物、寄生虫栓塞高龄、吸烟、慢阻肺（）、近期手术、急性感染、长时间旅行都是血栓栓塞的高危因素其他长骨骨折易导致脂肪栓塞病理生理一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。病理生理一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同临床表现的临床症状、体征多无特异性。根据临床表现分型： 猝死型 急性心源性休

6、克型 急性肺心病型 肺梗死型 突发性不明原因呼吸困难型临床表现的临床症状、体征多无特异性。临床表现较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀、晕厥、猝死等晕厥可能是的唯一或首发症状临床表现较小的栓子可无任何临床症状 实验室检查二聚体 敏感性，特异性肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床高可能性的患者， 二聚体正常也不能排除诊断二聚体（）：对有预测价值 实验室检查血气分析约的病人仍可在以上中重度肺栓塞可出现低氧血症，肺血管阻塞时，出现低氧血症的比例约约有低碳酸血症血气分析心电图时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失，有的

7、患者心电图正常正常心电图不能作为排除指征动态观察心电图有助于诊断心电图时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小典型的表现完全右束支阻滞肺型波或电轴右偏波在，肢体导联、的段压低和波倒置这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。典型的表现心电图窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤、房早的患者出现传导阻滞有改变心电图窦性心动过速肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化发病前发病前发病后发病后溶栓后溶栓后肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化肺动脉造影：放射性核素肺通气灌注扫描：肺动脉造影：肺栓塞治疗指南课件肺栓塞治疗指南课件肺栓

8、塞治疗指南课件超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。胸部线平片：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩 分为高度可疑，分为低度可疑分值症状或体征较其它诊断可能性大心率次分周内制动或接受外科手术有或病史咯血月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移. , 临床诊断评价评分表 分为高度可疑，分为低度可疑分值症状或体征较其它诊断急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图临床判断评价4分临床判断

9、评价4分D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞. , 急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心一般治疗密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药绝对卧床至达到抗凝治疗有效(左右)保持大便通畅，避免用力。动态监测心电图、动脉血气分析。 一般治疗密切监测患者的生命体征抗凝治疗 高度疑诊或确诊的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(）抗凝治疗 高度疑诊或确诊的患者应立即予抗凝治疗 抗凝治疗低分子肝素根据体重给药，次。该药的优点是无需监测，发生率较普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少应用 。对于大块、髂静脉及(或

10、)股静脉血栓患者，约需用至或者更长时间。（后续治疗）对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物（）。（）抗凝治疗低分子肝素根据体重给药，次。抗凝治疗普通肝素或按 静脉注射，继之以持续静脉滴注。每小时测定部分凝血活酶时间() ，并根据测定值调整肝素钠的剂量，使维持于正常值的倍。肝素诱发血小板减少症（）。抗凝治疗普通肝素或按 静脉注射，继之以持续静脉滴注。抗凝治疗选择性因子抑制剂磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为，药代动力学稳定。每天皮下注射次，无需监测凝血指标。利伐沙班（临床资料少，缺乏监测，半衰期长

11、）抗凝治疗选择性因子抑制剂抗凝治疗华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为，测定国际标准化比值，比值稳定在。抗凝治疗华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始与低分子量肝素钠 肝素低分子肝素 倍 天 抗凝后第天口服华法令 个月抗凝治疗 溶栓治疗 优点： .溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； .清除静脉血栓，减少复发； .可防止肺动脉高压的发生； .减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证： 大面积及次大面积；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。 溶栓治疗 优点：溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面

12、积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南） 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者溶栓禁忌证绝对禁忌证：()活动性内出血；()近期自发性颅内出血。相对禁忌证：()周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；()个月内的缺血性中风；()内的胃肠道出血；()内的严重创伤；()个月内的神经外科或眼科手术；()难于控制的重度高血压(收缩压，舒张压)；()近期曾行心肺复苏；(

13、)血小板计数；()妊娠；()细菌性心内膜炎；()严重肝肾功能不全；()糖尿病出血性视网膜病变；()出血性疾病；()动脉瘤；()左心房血栓。溶栓禁忌证绝对禁忌证：()活动性内出血；()近期自发性颅内出尿激酶年国内有家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是 静脉滴注，共治疗例，总有效率为，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。专家共识建议尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: 静脉滴注。尿激酶年国内有家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝溶栓治疗中国专家共识尿激酶和两种溶栓药物小时疗效相当专家共识推荐用法： 持续静脉滴注 。溶栓治疗中国专家共识尿

14、激酶和两种溶栓药物小时疗效相当 出血并发症发生率增加 年法国等人公布了治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按 给予静脉注射分钟疗效显著并且安全性较好。 出血并发症发生率增加 溶栓时机 在起病小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的患者在天内行溶栓治疗仍有作用。溶栓时机 在起病小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但肺动脉血栓摘除术肺动脉主干、主要分支完全堵塞反复肺栓塞肺动脉高压 肺动脉血栓摘除术肺动脉主干、主要分支完全堵塞腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进行性静脉血栓形成滤器只能

15、预防肺栓塞复发，并不能治疗腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发病理学特点形态学特点：血栓机化 内膜纤维化 中膜浸润组织学特点：中膜肥厚 内膜增殖 丛样病变病理学特点形态学特点：血栓机化内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（）建议对下列内科住院患者进行的预防性治疗：岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床 ，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、急性加重、急性脑梗死、心力衰竭( 或级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数 )及高龄(岁)。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国

16、专家建议（）建议对下列中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（ ，）、人工全膝关节置换术（ ，）和髋部周围骨折手术（ ，）亚洲资料经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为（）吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为（）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为，髋部骨折术后为。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南“骨科大手术”特指人工全中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术后凝血过程持续激活可达 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节

17、置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短天，可延长至天。（能否正常活动）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术后凝血过程持续肺动脉造影肺动脉造影治疗前后术后即刻治疗前后术后即刻肺灌注显像A1B1C1D1A2B2C2D2肺灌注显像A1B1C1D1A2B2C2D2肺栓塞治疗指南课件肺栓塞治疗指南课件肺栓塞治疗指南课件鉴别诊断急性心肌梗死：心绞痛肺炎胸膜炎肺不张：哮喘：夹层动脉瘤：原发性肺动脉高压癔症鉴别诊断肺栓塞治疗指南课件诊断 典型的临床表现：持续缺血性胸痛 分钟,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白濒危感 含硝酸甘油不缓解， 动态演变： 前壁（）、下壁（、 、 、 ）导联或新出现的即可确诊。 心肌酶异常 （不必等待酶学结果）。诊断 典型的临床表现：持续缺血性胸痛 分钟典型缺血性胸痛 静息性胸痛（时间分钟） 新近发生明显胸痛（个月内） 恶化性胸痛不典型性胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛（） 逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛（）伴随症状：头晕、晕厥、头痛、上腹痛、恶心、出汗、气短、呼吸困难典型缺血性胸痛的特殊表现以心衰为首发表现