外科重症病人的肠内营养治疗

1、外科重症病人的肠内营养治疗中国医科大学附属第一医院重症医学科 郑振外科病人的代谢变化饥饿时的代谢变化 尿氮排出 糖生成糖原分解血糖 血浆脂肪酸、丙酮酸 尿氨排出 尿钠、尿钾排出外科病人的代谢变化手术、创伤后的代谢变化 神经、内分泌反应胰岛素或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、ADH等）胰岛素抵抗现象 机体代谢变化水、钠储留高代谢自身相食现象糖利用，蛋白、脂肪分解（二）营养治疗的途径病人营养的途径分为三种 口服 管饲 静脉营养 肠外营养可以提供充足的能量、氨基酸等营养物质，但无法替代食物对肠道的刺激和营养作用。肠内营养 (Enteral Nutrition, EN) 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢

2、需要的营养基质及其它各种营养素。相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合肠内营养优点 保持肠粘膜屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原

3、籍菌 使代谢更符合生理，减少了肝胆并发症的发生肠内营养的优点Advantages of EN Route符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便术后肠内营养支持的疗效Efficacy of EN Route肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818术后肠内营养支持的疗效Efficacy of EN Route肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗

4、(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治疗起点体重基准线没那么简单Case Presentation17岁男患，既往健康主诉：刀刺伤后1天，肝破裂修补术后8小时术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂 修补术术中输注血制品约8000毫升，因肝门部出血 无法止血，腹腔内留置约20块纱布压迫， 转入我院。术后诊断：肝破裂，十二指肠破裂，失血性休克入院情况呼之不应体温：38C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧饱和度：100%，血压:100/70mmHg（多

5、巴胺及持续输血、输液维持灌注压）二次手术术前休克肝脏缺血，花斑，行全肝血流阻断，切除肝VI段，见肝右后下静脉及门静脉右后支断裂，予以缝合止血右肾上腺断裂，右肾上腺静脉断裂，行缝合修补术术后休克，活动性出血，腹压高，勉强关腹 术后诊断腹部刀刺伤肝破裂十二指肠破裂右肾上腺破裂失血性休克凝血功能障碍急性肾损伤多器官功能障碍综合征临床出血倾向 输液加温及等比例输注血制品凝血功能3月9日手术日3月10日入ICU当天3月11日入ICU第二天3月12日入ICU第三天PT19.332.318.715.9APTT49.515296.348.2FIB1.80.732.693.52HB1378870101PLT18

6、82937开始营养支持（途径的选择）肠内营养or肠外营养肠内营养的适应证和禁忌症适应症胃肠道功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入者。胃肠道功能不良，如短肠综合征、急性胰腺炎、部分肠瘘患者。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病、肝肾功能衰竭者。禁忌症重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人Reference: 2002 ASPEN开始营养支持时间：术后第3天肠外：中心静脉导管-PICC代谢支持：1000kcal：6.25g N特殊营养物质：谷氨酰胺腹腔感染体温：38.5C 心率130-140次/分腹压高，IAP 20-25cmH2

7、O，肠鸣音差白细胞 14.3*109 ,中性粒 82.5%CRP 230 mg/LPCT 20.5 ng/ml胆红素 74.2umol/L肾功能 133 umol/L 3月14日全腹CT全腹增强CT：肝脏右后叶可疑缺失，肝右叶后方可见不规则软组织影，肝脾周围积液及气体影，腹腔内积液。 腹腔积液&切口未长第三次手术腹腔内可见暗红色血性液体，约1000ml，右肝后及肝下可见陈旧血肿共约300g，探查胃肠道胆道未见异常使用温生理盐水约20000毫升反复冲洗腹腔距Treitz韧带约20cm处空肠留置空肠营养管于肝上留置引流管2枚，于文氏孔留置引流1枚，盆腔引流管1枚，脾窝引流管1枚。探查留置空肠管冲洗

8、腹腔清除血肿肠内营养支持的途径经 口 或 鼻 胃 途 径;经 鼻 十 二 指 肠;经 鼻 空 肠;胃造瘘;空 肠 造 瘘。经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)开始EN+PN胃管-空肠营养管糖水-稀释,原液,高能量密度,预消化,整蛋白温度，浓度，渗透压，速度评价（IBP-IAP，引流，感染，肠音，排便）胃肠动力药器官功能 PN+EN:保护肠粘膜屏障管饲营养的投给方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日68次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受易引起腹涨、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症间断输注每次250500ml，

9、速率450ml/h, 每日46次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h 泵辅助小肠内输注： 2040ml/h开始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病人，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受腹 泻EN开始后第二天排便5次，为黄色稀水样便，总量约2000ml。体温38.5便Rt：WBC 2-3/HP，便球杆比 101胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30% 腹胀、便秘恶心、呕吐A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳

10、糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压腹 泻腹 泻A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道

11、血流不足B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除腹 泻D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器 腹部保暖E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩?F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻好事多磨：管腔堵塞 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一

12、次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171)X线下空肠营养置管术Sepsis仍未解除胆红素变化调整营养方案？胆红素=肝功能？肝功能异常in ICU=肝脏基础疾病+肝衰？中长链脂肪乳（结构脂肪乳）高支链氨基酸？血氨？碳水化合物比例？EN：预消化型向整蛋白型过渡PN：2000kcal：17g N 糖脂比 5:5 高支链氨基酸，高浓度 谷氨酰胺 药物选择：抗真菌药 AssessmentpreALB，TRFALB腿围，上臂肌围双手握力呼吸肌力器官功能额外消耗第一周第二周第三周第四周preALB未评估91218TRF未评估89126172ALB13182025双手握力镇静弱

13、强强上臂肌围25232323AssessmentOutcome脱机肠道功能恢复感染存在肝功能异常存在转回普外科危重病人EN支持危重病人EN的注意事项:呼吸循环相对稳定EN的途径和输注方式：空肠不同危重病人EN配方的特点 肝功能衰竭配方：支链AA、芳香AA 肾功能衰竭配方：非必需AA 应激配方：支链AA 呼吸衰竭配方：糖 、脂肪 生态免疫营养配方：GLN、-3/-6脂肪酸、益生菌、益 生素肠内营养的分类1,要素膳 (Elemental diet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源 (Chemically defined diet，CDE)2,非要素膳 (Elemental diet)匀浆膳 (Homo

14、genized diets)整蛋白为氮源 (Intact protein-based NED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳 (Module diet)4,特殊疾病应用膳食 品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素价格/热量较低酪蛋白能全力含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病

15、人设计瑞代 专为糖尿病人设计食品益力佳低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食特殊疾病特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择要素膳的特点Feature of Element Diet优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足整蛋白制剂的特点Feature

16、 of Non-element Diet整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能注重组织特异性营养因子作用膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸细菌-微生态营养亚油酸灌食配方聚合配方(polymeric formula)單體配方(monomeric formula)特殊配方BCAA Formula必須胺基酸配方高脂/低醣配方調整免疫配方單品配方BCAA Formula特殊成份：BCAA，AAA適用：肝衰竭及Hepatic encephalopathy併發多器官衰竭之重症或生理壓力（敗血症或重度創傷）必須胺基酸配方特殊成份：脂肪與電解質適用：

17、腎衰竭高脂/低醣配方特殊成份：脂肪，醣類適用：COPD，肺功能障礙調整免疫配方特殊成份：n-3 PUFA, RNA, Arginine適用：COPD，肺功能障礙谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特需营养（ Tissue specific nutrient ）特点：水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 半必需氨基酸 含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合 羟脯氨酸改善免疫功能 T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA)降低细胞因子 ( IL

18、1 IL6 TNF ) 的产生 抗炎作用减低创伤感染降低 PGE2 的产生核苷酸 (Nucleotides)核苷酸缺乏导致免疫抑制供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能免疫机制尚不清楚肠内营养混悬液在腹部中等以上手术后患者中的应用佳维体在腹部中等以上手术后患者中的一项多中心临床研究临床研究目的探讨肠内营养支持对腹部中等以上手术后患者中的疗效。肠内营养混悬液（TPF-FOS）JEVITY 对中国腹部中等以上手术后患者在临床应用中的安全性和有效性。69这是佳维体在中国人群中开展的第一项针对中上腹手术后患者的临床研究！肠内营养混悬液 (TPF-FOS)JEVITY (佳维体)70产品关键信息含量来源生理功效

19、能量1050Kcal/L碳水化合物55.5%(141g/L)麦芽糊精1.身体能量的主要来源；2.不含乳糖，排除乳糖不耐所造成的肠道不适。蛋白质15.2%(40g/L)酪蛋白1.帮助增加身体肌肉量；2.帮助修补组织及伤口；3.维持身体正常的机能。脂肪29.3%(34.7g/L)高油酸葵花籽油, 芥花籽油, 玉米油, 中链甘油三酯 (MCT)1.提供必需脂肪酸，维持正常生理机能；2.单不饱和脂肪酸占总脂肪58，有益健康；3.MCT吸收快，无负担。总膳食纤维17.6g/L燕麦纤维, 大豆纤维, 阿拉伯胶, 羧甲基纤维素, FOS膳食纤维能帮助维持肠道正常功能，减少腹泻/便秘发生肠内营养混悬液 (TP

20、F-FOS)JEVITY (佳维体)71产品关键信息含量生理功效缺乏所导致的疾病低聚果糖（FOS）7.0g/L促进有益菌的生长，提高短链脂肪酸 ；降低结肠的PH值 ；唯一能够抑制艰难梭菌生长的FOS。感染性腹泻等。牛磺酸100mg/L帮助细胞膜形成及结合胆酸以进行脂肪乳化。血脂异常；糖尿病；充血性心力衰竭；高血压等。L肉碱84mg/L帮助脂肪进入线粒体燃烧产生能量，提高身体对脂肪的利用能力。血液透析；心脏疾病；糖尿病。渗透压300mOsm/kgH2O 特别添加牛磺酸和L肉碱：利于重症及长期管饲患者专利膳食纤维组合佳维体 TPF-FOS 72佳维体 JEVITY膳食纤维组合专利不可溶性膳食纤维可

21、溶性膳食纤维添加专利Nutraflora-FOS3.6g/L 大豆纤维4.5g/L 燕麦纤维 8.1g/L1.7g/L 阿拉伯胶0.8g/L 羟甲基纤维素2.5g/LNutraflora-FOS7g/L增加大便体积，降低胆固醇，减少便秘改善血脂谱，减少腹泻唯一能够抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的FOS 专利膳食纤维组合（17.6g/L）特别添加专利Nutraflora-FOS研究单位注1：男 73 例，女 48 例，平均年龄 54 岁 (18-75 岁)。手术部位 (胃肠 99 例, 胰 15 例, 肝胆脾 5 例, 其他 2 例)。注2：中心2复旦大学中心医院因故退出，未筛选入组受试者。7

22、3研究中心代号入组例数南京军区南京总医院(组长单位)中心140上海交通大学医学院附属瑞金医院中心314上海市第六人民医院中心425上海交通大学医学院附属新华医院中心533上海市长征医院中心69总计121研究方法第0天（D0）生理盐水25-30ml/h第1天（D1）佳维体25-30ml/h第2天（D2）佳维体30-50ml/h第3天（D3）佳维体50-100ml/h第4-5天（D4、5）佳维体100-125ml/h74输注途径：鼻胃管或鼻空肠管或空肠造瘘 (由研究者决定)起始时间：术后第 31 天 (由研究者决定)研究结果平均年龄 54 岁 (18-75 岁)；原发病均为消化系统疾病；手术部位

23、(胃肠 99 例, 胰 15 例, 肝胆脾 5 例, 其他 2 例)。提前退出研究17例患者中，不良事件2例（术后乳糜瘘 1 例，多器官衰竭 1 例，均与研究药物不相关）、无法按照研究方案开始肠内营养1例、无法耐受管饲营养2例、无法按照研究方案完成足量喂养超过 3 天2例、中断管饲喂养超过 24 小时2例、自愿退出研究 (患者要求)3例、其他 (自动出院)5例。75男73例女48例完成研究104例 入组121例佳维体依从性佳肠内营养治疗期间患者对佳维体依从性佳，完成研究的104位患者皆能完成每日EN剂量，退出研究的17位患者中仅有6位因无法耐受管饲或无法按实验设计足量管饲佳维体而退出研究。患者

24、对佳维体依从性高达95以上。76EN改善手术后患者营养状况77 患者常由于疾病影响消化系统的功能，加上疾病本身对机体能量的消耗，可造成不同程度的营养不良，手术创伤又加重了应激反应，EN可改善患者营养状况，随着EN时间的延长，患者营养状况的改善更加明显。保红平、杨浩雷等.腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究.中华消化外科杂志2007年2月第6卷第1期：P32-34.P0.851P0.05胃肠道反应发生率随管饲喂养时间而呈下降趋势78 胃肠道反应中最常见为腹胀，其次是腹泻，均随管饲时间而呈下降趋势佳维体未加重全身炎症反应管饲5日后全身炎症反应综合症发生率及C反应蛋白水平明显下降79佳维体安全性佳38 例受试者发生 52 起与研究药物相关的不良事件*，无药物相关性严重不良事件发生。80不良事件总结事件受试者例数 (%)所有不良事件585118 (97.5%)与研究药物相关不良事件*5238 (31.4%)严重不良事件1*1 ( 0.8%) 死亡00 ( 0.0%)不良事件导致