escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理课件

1、2014年ESC/ESA非心脏手术指南：心血管病评估和管理之学习河北医科大学第四医院心内科escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理12014年ESC/ESA非心脏手术指南：心血管病评估和管理河escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科2escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科3围术期心脏危险世界

2、范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生1.简介 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，而急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。 非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科医科大学第四医院心内科1.简介 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并1.简介非心脏手术围手术期血液动力学异常及心脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为：1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起血

3、液供需比例失调；2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能异常。escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科医科大学第四医院心内科1.简介非心脏手术围手术期血液动力学异常及心脏异常负荷造成心心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊 能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 如何降低手术风险？患者非心脏手术escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科6心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊 能否进行？患会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可

4、能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险。正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功，也是相关科室医生不能回避的临床问题。 escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科7会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作会诊，一个令临床医生头

5、疼 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉协会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的最新指南，该指南汇集了当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了以往指南的合理内容。以下为指南要点概述。escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科医科大学第四医院心内科 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻2.术前评估 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议

6、在麻醉师辅助下评估其CVD风险，优化治疗（b，C）。对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议进行多学科会诊评估围手术期CVD风险率（a，C）escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科医科大学第四医院心内科2.术前评估 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术2.术前评估各类外科手术治疗风险率的评估低风险：5%表浅手术腹膜内手术主动脉及主要大血管手术胸部症状型颈动脉手术开放式下肢血运重建术牙科外周动脉成形术开放式下肢截肢术甲状腺血管瘤修复术开放式下肢血栓栓塞清除术眼部头颈部手术十二指肠-胰腺手术置换型手术大型神经手术肝部分切除术无症状颈动脉手术大型

7、妇科手术胆管手术微小整形术大型整形术食管切除术微小妇科手术大型泌尿外科手术肠穿孔修补术微小泌尿外科手术肾移植肾上腺切除术非大型胸腔内手术胆囊全切术肺切除术肺或肝移植escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科医科大学第四医院心内科2.术前评估各类外科手术治疗风险率的评估低风险：10MET 参加紧张的运动，如游泳、 单人网球、足球、 篮球或滑雪吗？（10）escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科185MET 你能够escesa非心脏手术指南心血管病围术期冠心病的风险评估步骤6如果患者心功能容量差（4 METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团

8、队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果检测不影响决策选择或治疗步骤7escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科19围术期冠心病的风险评估步骤6如果患者心功能容量差（4 围术期冠心病的风险评估步骤6如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗（步骤7）。如果负荷试验正常，可

9、根据GDMT进行手术。escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科20围术期冠心病的风险评估步骤6如果负荷试验异常，根据试验的2.术前评估：风险指标CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或TIA、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。术前风险指标评估和相关推荐推荐推荐等级证据水平推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层B在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用美国外科医师协会国家外科质量改建项目（NSQIP）模型或Lee风险指标B对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48-72小时内进行肌钙蛋白检测bB对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及

10、长期的独立预后信息bB不推荐使用普及性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防Cescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科212.术前评估：风险指标CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或Tescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科22escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院2.术前评估：心脏疾病的无创性检查对于术前接受ECG的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在风险因素，且接受中高危手术，推荐术前ECGC若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECGbC若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前EC

11、GbC若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG做为术前常规检查B对于术前检测左心功能的推荐若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图bC若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图作为术前常规检查Cescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科232.术前评估：心脏疾病的无创性检查对于术前接受ECG的推荐推2.术前评估：心脏疾病的无创性检查对于超声负荷试验的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在两个以上风险因素，FC4，且近期接受高危手术，推荐超声负荷试验C若患者存在1或2个风险因素，FC4，且近期接受中高危手术，可考虑超声负荷试验bC无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手

12、术前进行超声负荷试验Cescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科242.术前评估：心脏疾病的无创性检查对于超声负荷试验的推荐推荐2.术前评估：有创冠状动脉造影对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐推荐推荐等级证据水平围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景的患者相同C若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐进行急诊冠脉造影A若非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗B若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影C

13、若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影bB若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影Cescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科252.术前评估：有创冠状动脉造影对于术前进行有创冠状动脉造影的escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科26escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院3.降低风险的措施药物的使用： 指南对术前受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI和ARB以及硝酸酯类药物都做了相关推荐。对于硝酸酯类药物，虽有抗心肌缺血作用，但现在没有证据表明术前应用硝酸酯类药物对预防心梗的发生或心

14、脏性猝死有效。此外，新指南还讨论了烟酸类药物、钙拮抗剂、2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展，但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容。escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科273.降低风险的措施药物的使用：escesa非心脏手术指南心血3.降低风险的措施：药物的使用对于术前应用受体阻滞剂的推荐推荐推荐等级证据水平若患者近期正在服用受体阻滞剂，推荐术前继续服用B若患者存在两个以上风险因素或美国麻醉师协会（ASA）评分3，可考虑术前受体阻滞剂治疗bB若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前受体阻滞剂治疗bB可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者术前口服用药bB不推荐术前使

15、用不加滴定的大剂量受体阻滞剂治疗B不推荐接受低危手术的患者术前使用受体阻滞剂治疗Bescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科283.降低风险的措施：药物的使用对于术前应用受体阻滞剂的推荐3.降低风险的措施：药物的使用对于术前应用他汀类药物的推荐推荐推荐等级证据水平若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用C若患者接受血管手术，可考虑至少在在术前2周开始他汀治疗bB对于术前应用ACEI和ARB的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEI及ARB治疗aC若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况

16、稳定，至少应在术前1周开始ACEI及ARB治疗aC若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEI及ARB治疗aCescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科293.降低风险的措施：药物的使用对于术前应用他汀类药物的推荐推3.降低风险的措施：抗血小板治疗患者的术前管理对于抗血小板药物的术前应用推荐推荐推荐等级证据水平除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐其应在裸金属之间放置后使用4周药物洗脱支架放置后使用3-12个月C若患者以往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用bB若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林aB除非造成严重出

17、血事件，否则P2Y12阻滞剂应在裸金属支架放置后使用4周或药物洗脱支架放置后使用3-12个月aC若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术aCescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科303.降低风险的措施：抗血小板治疗患者的术前管理对于抗血小板药3.降低风险的措施：血运重建对于以往接受血运重建患者的相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者以往6年间曾接受冠脉旁路移植手术（CABG）治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估B若患者接受过BMS治疗，则至少4周

18、后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术aB若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，则至少6个月后进行aB若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少推迟2周aBescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科313.降低风险的措施：血运重建对于以往接受血运重建患者的相关推3.降低风险的措施：血运重建对无症状或稳定型缺血性心脏病患者进行预防性血运重建的推荐推荐推荐等级证据水平若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术B若患者为稳定型冠心病，且适应证符合ESC指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术C根据手术应激造

19、成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防性血运重建术bB不推荐为确诊IHD患者行低中危术前预防性血运重建Bescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科323.降低风险的措施：血运重建对无症状或稳定型缺血性心脏病患者3.降低风险的措施：血运重建对NSTE-ACS患者的相关推荐推荐推荐等级证据水平若NSTE-ACS患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACS指南诊治A极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACS血运重建术与非心脏手术的先后顺序aC对于非心脏手术后患者，推荐根据NSTE-ACS指南给予积极的血运重建治疗B若伴紧急术前患者存在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征

20、，推荐二代DES治疗、BMS治疗或球囊扩张治疗Bescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科333.降低风险的措施：血运重建对NSTE-ACS患者的相关推荐escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科34escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院4.麻醉对于麻醉前风险评估和麻醉方式的推荐推荐推荐等级证据水平应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗aB对于高危患者，可考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，提高风险分层水平bB与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死亡率bB避免术中低血压（平均动脉压60mmHg）累计时间超过30分

21、钟bB若无禁忌证，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式bB避免使用非甾体抗炎药（特别是COX-2抑制剂）作为IHD或脑卒中患者一线镇痛药物bBescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科354.麻醉对于麻醉前风险评估和麻醉方式的推荐推荐推荐等级证据水escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科36escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院5.围手术期检查围手术期心电监测的推荐推荐推荐等级证据水平推荐所有患者外科手术期间都应行心电监测C对于心肌缺血的患者选用能更换不同导联的心电监护仪aB如果可以，对于高风险患者行外科手术治疗时应选择12

22、导联心电监测aBescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科375.围手术期检查围手术期心电监测的推荐推荐推荐等级证据水平推5.围手术期检查围手术期进行经食管超声心动图（TOE）的推荐推荐推荐等级证据水平主要目的是预防心肌缺血 若患者手术期间或围手术期出现ST段抬高，可考虑TOE检查aC 若患者心肌缺血风险高，可考虑高危非心脏手术前行TOE检查bC主要目的是监测血流动力学 若患者手术期间或围手术期出现严重血流动力学紊乱，推荐TOE监测C 若患者有明确的血流动力学紊乱趋势，可考虑在高危非心脏手术期间及术后行TOE监测bC 若患者存在严重瓣膜病变伴明显血流动力学异常，可考虑在

23、高危非心脏手术期间行TOE监测bCescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科385.围手术期检查围手术期进行经食管超声心动图（TOE）的推荐5.围手术期检查围手术期血糖的管理推荐推荐推荐等级证据水平若患者经高危手术后送ICU护理，推荐术后给予静脉胰岛素注射，预防高血糖症B如患者手术风险较高，应考虑在大型手术前监测糖化血红蛋白是否升高，以期控制患者术前血糖水平aC可考虑术中胰岛素治疗控制血糖aC不推荐将血糖6.1mmol/L作为术后目标Aescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科395.围手术期检查围手术期血糖的管理推荐推荐推荐等级证据水平若esc

24、esa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科40escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院6.对伴有特殊疾病患者的推荐对心力衰竭患者术前治疗和评估的推荐推荐推荐等级证据水平若患者确诊或疑似心力衰竭，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声心动图评估左室功能且（或）检测利钠肽水平A若患者确诊心力衰竭，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，若使用受体阻滞剂、ACEI或ARB、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗A若患者最近确诊心力衰竭，推荐至少在心力衰竭治疗3个月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能C推荐心力衰竭患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应根据

25、患者血压，决定是否停用ACEI或ARB，若决定使用，应监测患者血流动力学情况并及时调整剂量C除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心力衰竭患者术前服用大剂量受体阻滞剂Bescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科416.对伴有特殊疾病患者的推荐对心力衰竭患者术前治疗和评估的推6.对伴有特殊疾病患者的推荐对高血压患者术前评估的推荐推荐推荐等级证据水平若患者最近确诊高血压，推荐术前检测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素C避免高血压患者术前血压过大波动aB若患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间bBescesa非心脏手术指南心

26、血管病评估和管理医科大学第四医院心内科426.对伴有特殊疾病患者的推荐对高血压患者术前评估的推荐推荐推6.对伴有特殊疾病患者的推荐对VHD患者接受不同风险手术的推荐推荐推荐等级证据水平对VHD接受择期中高危手术，推荐行心脏超声心动图检查评估心功能C若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术B若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术aC若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术aC若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手

27、术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置换术aC若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心力衰竭，可考虑行择期非心脏手术aC若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术aCescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科436.对伴有特殊疾病患者的推荐对VHD患者接受不同风险手术的推6.对伴有特殊疾病患者的推荐对室性心律失常患者术前评估的推荐推荐推荐等级证据水平推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物C推荐持续性室性心动过速患者围手术期服用抗心律失常药物C不推荐给予室性早

28、搏患者抗心律失常药物治疗C对室上性心律失常患者术前评估的推荐推荐推荐等级证据水平推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物C若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗C若室上性心动过速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗Cescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科446.对伴有特殊疾病患者的推荐对室性心律失常患者术前评估的推荐6.对伴有特殊疾病患者的推荐对缓慢型心律失常患者的术前推荐推荐推荐等级证据水平术前临时起搏器适应证与永久起搏器相同C推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜C若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置C

29、若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术前临时起搏器作为常规治疗Cescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科456.对伴有特殊疾病患者的推荐对缓慢型心律失常患者的术前推荐推6.对伴有特殊疾病患者的推荐对接受对比剂影像学检查的不同患者的术前推荐推荐推荐等级证据水平对于一般患者若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险aC对于中重度慢性肾病（CKD）患者在给予对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤A推荐低渗或等渗对比剂A尽可能以最小有效剂量使用对比剂A在给予对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降低损伤aA可考虑短期大剂量他汀治疗aB对于严重慢性肾脏病患者的术前管理推荐推荐等级证据水平若患者为4或5期CKD，推荐在中高危手术前行透析治疗bB若患者为3期一下CKD，不推荐行术前透析Bescesa非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科466.对伴有特殊疾病患者的推荐对接受对比剂影像学检查的不同患者6.对伴有特殊疾病患者的推荐对于伴有颈动脉疾病患者的术前推荐推荐推荐等级证据水平若患者在术前6个月内有TIA或脑卒中，推荐术前进行脑部及颈动脉影像学检查C若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈