110外科-胆道疾病最新再修改版

1、胆道疾病中南大学湘雅二医院 普外科 李清龙Diseases of Biliary Tract 授课内容 一、胆道系统的解剖 二、胆道系统的生理 三、胆道疾病的特殊检查 四、先天性胆道疾病 五、胆石病 六、胆道感染 七、胆道蛔虫病 八、胆道疾病的并发症 九、胆管损伤 十、胆道肿瘤一、胆道系统的解剖(Anatomy) 肝内胆管：毛细胆管小叶胆管肝段胆管肝管左右肝管 +肝动脉系统+门静脉系统=Glisson系统 肝外胆道：左、右肝管肝总 管 十二指肠上段 胆总管 十二指肠后段 胆囊 胆囊管 胰腺段 （大小、形状、Hartmann袋、Heister瓣） 十二指肠壁内段 (Vater壶腹、Oddi括约肌

2、) 胆囊三角(Calot trangle)：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角形区域。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区经 过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 *胆心反射、胆心综合征二、胆道系统的生理(physiology) 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。 1. 胆汁的生成、分泌和代谢 (1) 胆汁分泌的量：8001200ml/天。 (2) 胆汁的成分：水(97%)、胆盐、胆固醇、胆色素、 胆汁酸、脂肪酸、氨基酸、酶类、卵磷脂、无机盐、 刺激因子等。 (3) 胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 抑制肠道致病菌生长繁殖和内毒素形成； 刺激肠蠕动； 中和胃酸。(4)胆汁分泌的调节：

3、 属神经内分泌调节迷走神经兴奋胆汁分泌交感神经兴奋胆汁分泌促胰液素、胰高糖素、肠血管活性肽 促进 胆汁分泌生长抑素、胰多肽 抑制 胆汁分泌食物等分解产物十二指肠分泌促胰液素、促胆囊收缩素(CCK)胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛(5)胆汁的代谢：微胶粒：胆盐+磷脂+胆固醇胆固醇溶于胆汁， 构成等边三角形表示这三种成分的最高溶解度坐标图。胆固醇磷脂泡(球泡)：磷脂酰胆碱+胆固醇，胆盐球泡胆固醇结石。胆汁酸(盐)的肠肝循环：肝脏胆汁酸(盐)(胆囊内) 进食 肠道(回肠) 95%胆盐胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素(可溶) 干扰 非结合胆红素 +Ca 胆红素钙(胆色素结石)。2. 胆管的生理功能 输送

4、、分泌胆汁 胆血返流的压力为20 cmH2O3. 胆囊的生理功能 (1) 浓缩贮存胆汁：浓缩胆汁510倍。 (2) 排出胆汁：神经体液调节。 (3) 分泌功能：20ml/天粘液性物质(粘 蛋白)，胆囊管梗阻胆红素吸收 粘液分泌“白胆汁”(胆囊积水)。三、胆道疾病的特殊检查 (Diagnostic techniques) (一)超声检查(ultrasonography )： 是诊断胆道疾病的首选方法。 (1)诊断胆道结石：结石表 现强回声光团，伴声影。 (2)鉴别黄疸原因：根据胆 管有无扩张，扩张部位和 程度可对黄疸原因进行 定位和定性诊断。 (3)诊断其它胆道疾病。 (4)术中B超。(二)放射

5、学检查（radiographs） ： 1. 腹部平片 2. 口服胆囊造影（Oral cholecystography)：为B超取代 3. 静脉胆道造影：为其它造影方式取代 4. 经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 5. 内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) 6. CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP) 7. 术中及术后胆管造影 (三)核素扫描检查(SPECT)： 有助于黄疸的鉴别诊断，优点是肝 功能损害，血清胆红素中度升

6、高时 亦可应用。 (四)胆道镜检查(Choledochoscope) ： 1. 术中胆道镜检查 2. 术后胆道镜检查四、先天性胆道疾病 (congenital biliary tract disease) 胆道闭锁(congenital biliary atresia) 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%-90%。发病率女性高于男性。病 因 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： 先天性发育畸形学说 病毒感染学说 胆管闭锁所

7、致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。分型 大体类型主要分为三型： 型 完全性胆管闭锁 型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅 型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以、型常见。病 理临床表现 黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大：是本病特点。 诊 断 凡出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊： 黄疸超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激 素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红

8、素升高为主； 十二指肠引流液内无胆汁； B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如； 99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。 治 疗手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。手术方式选择：尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者， 可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采 用Kasai肝门空肠吻合术。 肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生 肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道 闭锁是儿童肝移植的主要适应证。先天性

9、胆管扩张症 （congenital biliary dilatation） 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。 病因 基本因素：胆管先天性发育不良，胆管末端狭窄或闭锁。 先天性胰胆管合流异常 先天性胆道发育异常 遗传因素病 理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（Caroli病）。临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛

10、位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊 断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊，如 MRCP、 CT等。治 疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。五、胆石病(cholelithiasis) 胆石病包括 胆囊结石 胆管结石胆石按成

11、分的不同分为： (1)胆固醇结石； (2)胆色素结石； (3)混合性结石(一)胆囊结石(cholecystolithiasis) 病因： 基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，胆固醇呈过饱和状态沉淀析出结晶形成结石。多因素(4F: Forty 、Fat 、Fertile 、Female)。2. 临床表现： (1)静止性胆囊结石 (2)症状型胆囊结石：消化不良等胃肠道症状； 胆绞痛是其典型表现；Mirizzi综合征；胆囊 积液；其他：继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌。3. 诊断： B超检查发现胆囊结石即可确诊，是诊 断检查的首选方法。4. 治疗： (1)胆囊切除术（OC、M

12、OC、LC） 无症状胆囊结石的切除指征：结石直径大于等于3cm；合并开腹手术；伴胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚；瓷瓶胆囊; 儿童胆囊结石；合并糖尿病；有心肺功能障碍；边远地区野外工作；胆囊结石10年以上。 胆总管探查的指征：1.术前病史、临床表现或、影像检查证实或高度怀疑有胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。3.胆囊结石小，有可通过胆囊管进入胆总管。 (2)体外震波碎石(3

13、)溶石疗法：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸(二)胆管结石 （bile duct stone） 分类： 按结石形成分： 原发性胆管结石 继发性胆管结石 按结石部位分： 肝外胆管结石 肝内胆管结石肝外胆管结石 (Extrahepatic bile duct stone) 1.病因病理： 胆道感染；胆道梗阻：胆总管扩张、胆道异物、蛔虫残尸、虫卵、缝线等 急慢性胆管炎； 全身感染； 肝损害；胆源性胰腺炎。2. 临床表现： Charcot三联症：腹痛、寒战高热和黄疸。3. 诊断： Chartot三联症+体格检查+实验室检查+影像学检查。4. 鉴别诊断： 肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌和胰头癌。5. 治疗： 非手术治疗：

14、抗炎、解痉、利胆、纠酸、护肝等 手术治疗： 手术治疗的原则： 取尽结石；解除梗阻；通畅引流。 手术方式： 胆总管切开取石加T管引流术。 留置T管的注意事项： n术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、 脱落。 n术后观察T管引流的量、颜色、性质。 n拔T管前应常规行T管造影。 nT管造影后应开放引流24小时以上。 n宜采用胶质T管。 n 特殊病人应推迟拔管时间。 n拔管时切忌使用暴力，如 有结石残留T管需保留6周 以上。胆肠吻合术(胆肠内引流术)： 适应证：胆总管扩张2.5cm，下端有炎性 狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除 者，但上段胆管必须通畅无狭窄。 结石呈泥砂样不易取尽，有结石残留或

15、结石 复发者。 吻合方式： 胆管空肠Roux-en-y吻合， 胆总管十二指肠吻合术。 Oddi括约肌成形术： 胆总管扩张程度轻而不适 于行胆肠吻合术者。 经内镜下括约肌切开取石术(EST) ：适应证：胆石嵌顿于壶腹部胆总管下端良性狭窄禁忌证：已行Billroth 或胃空肠吻合术者有出血倾向和凝血功能障碍者近期发作过胰腺炎者乳头区及附近有十二指肠憩室者肝内胆管结石 (Intrahepatic bile duct stone) 1.病因病理： 病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫有关病理：肝外胆管结石病理+肝内胆管狭窄、胆管炎、肝胆管癌2. 临床表现： 无症状 仅有肝区或胸背胀痛不适 一般无明

16、显黄疸 合并感染时：胆管炎、肝脓肿 晚期：胆汁性肝硬化、门静脉血压症、胆管癌 肝脏不对称性肿大，肝区压痛、叩击痛3. 诊断： 无症状者易误诊，B超、CT、MRCP、 PTC、ERCP等影像学检查有助于诊断。影像学特征：肝总管或左右肝管处有环形狭窄，近端 扩张，其中有结石影部分胆管不显影肝内胆管呈不对称性、局限性、纺缍状 或哑铃状扩张4. 治疗：(1)手术为主的综合治疗原则：取尽结石；解除狭窄及梗阻(关键)； 去除肝内感染性病灶；建立和恢 复通畅的胆汁引流；预防复发。方法：高位胆管切开及取石； 胆肠内引流； 去除肝内感染性病灶。(2)中西结合治疗(3)残石的处理： 纤维胆道镜取石。六、胆道感染

17、(Infections of biliary tract) 胆道感染的分类 按部位分 胆囊炎(Cholecystitis) 胆管炎(Cholangitis) 按病程分 急性 亚急性 慢性(一)急性胆囊炎(acute cholecystitis)急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 1. 病因：胆囊管梗阻、细菌感染、其它因素 2. 病理：急性单纯性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎； 坏疸性胆囊炎；胆囊穿孔；胆囊胃肠道内瘘3. 临床表现：症状突发右上腹阵发性绞痛：轻度发热轻度黄疸消化道症状体征：右上腹不同程度、不同范围的压痛Murphy征阳性可扪及肿大的胆囊实验室

18、检查、影像学检查（B超）对诊断有帮助。4. 诊断及鉴别诊断： 应与胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、 肝脓肿、结肠肝曲癌，憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜 炎、心绞痛、肝炎等鉴别。5. 治疗：(1)非手术治疗：禁食、输液、抗炎(使用广谱抗菌素或 联合用药)(2)手术治疗：手术时机的选择：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔，弥漫性腹腔炎。急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方式的选择：胆囊切除术；部分胆囊切除术；胆囊造口术。急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis)病因：多种因素有关，常发生在严重创伤，危重病人，

19、长时间TPN治疗的病人CCK胆汁淤滞前列腺素、白介素胆囊炎。2. 病理：与急性结石性胆囊炎相同，但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。3. 临床表现：与急性结石性胆囊炎相似。4. 诊断： 本病的症状和体征多为原发病所掩盖，易造 成误诊，术前获得正确诊断者仅50%。提高 对本病的认识和警惕是早期诊断的关键。5. 治疗： 对病情较轻者，严密观察，非手术治疗，病 情恶化及早手术治疗，行胆囊切除或胆囊造 口术。(二)慢性胆囊炎(Chronic Cholecystitis) 1.病因：急性胆囊炎反复发作的结果。2.病理：炎性细胞浸润，纤维组织增生，胆囊 壁增厚，与周围粘连，胆囊壁瘢痕形 成，胆囊萎缩。3. 临床

20、表现：不典型，多数有胆绞痛病史， 消化道症状。较少有畏寒、发热、黄 疸。4. 诊断： B超：胆囊缩小、壁增厚，并有胆结石。 口服胆囊造影：显影淡薄或不显影。5. 鉴别诊断：消化性溃疡、胃炎等。6. 治疗： 有结石者手术治疗无结石者，症状轻，胆囊有功能非手术 治疗，手术慎重。 不能耐受手术者非手术治疗(综合治疗)。(三)急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative Cholangitis, AOSC)病因：胆管结石(最常见)、胆管狭窄、胆道 蛔虫、其它2. 病理 基本病理改变：胆管完全梗阻、胆管 内 化脓性感染、胆血返流3.临床表现 Reynolds五联征：

21、Charcot三联症+休克+中枢神经系统受抑制表现 4. 诊断：Reynolds五联症+实验室+影像学检查不具备五联征者，具备以下情况，应考虑AOSC T39 P120次/分 Wbc20109/L Pt5. 治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流及早而有效地降低胆管内压力。 非手术治疗： n联合使用足量有效的广谱抗生素 n纠正水、电解质紊乱 n恢复血容量、改善和保证组织器官的良好灌 注和氧供 n对症治疗 n观察时间6小时：好转：继续治疗。加重：紧急手术。手术治疗目的：抢救病人生命方式：胆总管切开减压、T管引流非手术方法置管减压引流PTCDENBD (endoscopic nasobiliary

22、 drainage)七、胆道蛔虫病 ( biliary ascariasis) 病因： 肠道寄虫环境发生变化2.临床表现： 阵发性剑突下钻顶样绞痛，腹部体征不明显，症状严重，体征轻微(症征分离)，引起胆道感染、肝脓肿、胆源性胰腺炎、胆囊穿孔、胆结石等。3. 诊断和鉴别诊断： 诊断：典型的临床表现+辅助检查(B超、 ERCP) 鉴别诊断：胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗 阻、胃十二指肠溃疡穿孔、胃痉 挛、心绞痛 等4. 治疗 (1)非手术治疗： 主要方法：解痉、镇痛；利胆、驱蛔； 控制感染； ERCP取虫。 (2)手术治疗： 指征：非手术治疗无效或出现严重并发症时； 经积极治疗35天以上，症状无缓解

23、或反有 加重者； 进入胆管内蛔虫较多，难用非手术治疗方法 治愈或蛔虫与结石并存者； 胆囊蛔虫病； 合并严重并发症，如重症胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。 方式：胆总管探查、取虫、T管引流术八、胆道疾病的并发症(Complications) (一)胆囊和胆管穿孔(perforation) 病 因：胆囊和胆管发生梗阻性化脓性 炎症临床表现：急性弥漫性腹膜炎。诊 断：诊断性腹腔穿刺。处 理：紧急手术。 (二)胆道出血(hemorrhage )病因：外伤、肿瘤、损伤、结石压迫、胆管炎引起多发性肝脓肿直接破溃入门静脉或肝动脉分支。临床表现：三联征：胆绞痛+呕血或柏 油样 便+黄疸；休克

24、；周期性发作诊断：十二指肠镜肝动脉造影 处理：非手术治疗：1. 防治休克 2. 控制感染 3. 止血药物 4. 肝A塞栓 5.中药手术治疗： 指征： 反复多量出血 胆道存在严重感染 经非手术治疗无好转 方式： 胆囊切除、胆道探查 肝动脉结扎 病变肝叶切除 (三)胆源性细菌性肝脓肿 (liver abscess)病 因：胆道结石和感染 革兰氏阴性细菌和厌氧菌多见临床表现：寒战、弛张高热、黄疸、肝 肿大、压痛、叩痛。辅助检查：血R、X线、B超、CT并发症： 膈下脓肿、腹膜炎、心包炎、脓毒血症、多器官功能衰竭。治疗：非手术治疗：大剂量抗生素、护肝、支 持治疗 手术治疗： 经腹切开引流，处理胆道 病灶

25、。 (四)胆管炎性狭窄 (inflammatory stenosis of bile duct） 病 因：急性炎症反复发作。 临床表现： 与肝内胆管结石相似， 双侧肝管狭窄会出现 黄疸，晚期胆汁性肝 硬化，门脉高压症。诊断： 与肝内胆汁淤积，损伤性胆管狭窄，硬化性胆管炎，硬化性胆管癌相鉴别。治疗： 中西医结合非手术治疗、气囊、支架。 手术治疗：解除狭窄，清除狭窄上段结石，行Roux-en-y吻合式 （五）胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者急诊手术无胆道梗阻者非手术治疗九、胆管损伤（ bile duct injury ） 分类 创伤性胆管损伤 医源性胆管损伤医源性胆管损伤 原因: 解剖变异 局部病理因素

26、 手术操作失误 热源性损伤 缺血性损伤 诊断 术中发现胆汁漏出 胆囊切除标本胆囊管处有两个开口 术中造影胆管中断或造影汁外溢 术后胆汁性腹膜炎或黄疸 术后反复胆道感染发作 检查： B超，CT，MRCP，ERCP等。治疗 根据损伤的时间、损伤的程度、局部情况、全身情况、肝功能情况采用不同的治疗方法和手术方式。 术中发现：小于3mm直接修补 缺损小于2cm对端吻合支撑 缺损大于2cm胆管空肠吻合支撑 术中未发现：术后梗阻性黄疸，术后3周行胆 管空肠吻合支撑。预防 加强责任心 充分显露 确认三者关系 忌盲目钳夹 切除困难要退而求其次 （中转开腹、部分切除、造瘘） 胆管壁禁用电刀及过多剥离十、胆道肿瘤 （ biliary tract neoplas