IgA肾病的诊断和个体化治疗课件

1、IgA肾病的诊断与个体化治疗 1IgA肾病的诊断与个体化治疗 1主要内容概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗：ACEI与中药。预后分析2主要内容概述2概述（1）-定义 IgA肾病是指肾活检免疫荧光检查肾小球系膜区有大量颗粒状IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病。临床以反复发作的肉眼血尿、持续性镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿为特征。3概述（1）-定义 IgA肾病是指肾活检免疫荧光检查肾小球概述（2）-本病的基本特征本病不仅是以单纯性血尿、蛋白尿为表现的以IgA-IgG于系膜区沉积、以肾小球系膜增生为表现的一种疾病，而是有多种临床综合征表现、病理变化也是多种多样的

2、一组疾病。本病不完全是一种良性肾上球疾病；其中大约1/3的病人在发病10-20年之后进入终末期肾衰，是引起终末期肾衰的主要原因之一。4概述（2）-本病的基本特征本病不仅是以单纯性血尿、蛋白尿为粘膜免疫及肾小球IgA的沉积很可能不是发病的主要环节，骨髓源性的IgA1，其空间结构及免疫源性的异常及系膜区的IgA1受体和后体后作用以及分子学遗传背景，已经成为研究本病的发病、进展的重点。IgA肾病的发病中遗传因素起一定的作用。IgA肾病的发病有明显的种族差异，IgA肾病可呈家族聚集发病，其家族成员中存在IgA产生异常。呈现了相当数量有关影响预后因素及治疗的循证医学研究资料。5粘膜免疫及肾小球IgA的沉

3、积很可能不是发病的主要环节，骨髓源概述（3）遗传性疾病分类基因病：疾病涉及一对等位基因，呈明显孟德尔氏遗传方式。单基因病多基因病染色体疾病体细胞遗传病6概述（3）遗传性疾病分类基因病：疾病涉及一对等位基因，呈明概述（4）-遗传疾病的特征单基因病常染色体显性遗传：致病基因位于常染色体，在杂合状态即表现出症状或疾病并连续传递。杂合子可有不同的表现，如完全显性、半显性、共显必、延迟显性等。常染色体隐性遗传：致病基因位于常染色体，杂合状态不表现出症状或疾病，纯合状态才发病，疾病无连续传递现象。X连锁显性遗传：致病基因位于X染色体，杂合状态下表现 出症状或疾病，家系中女性患者居多，男性患者的女儿全发病，

4、儿子全正常，有连续传递现象。7概述（4）-遗传疾病的特征单基因病7X连锁隐性遗传：致病基因位于X染色体，女性杂合状态才发病。家系中男患者远多于女性，直系血缘中有隔代遗传现象。Y连锁遗传：致病基因位于Y染色体，只有男性发病。多基因病多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂，常不符合孟德尔遗传方式，有两种情况（1）一对主效基因及其他基因与环境因子共司作用；（2）多对微效基因共同参与环境因子共同作用。8X连锁隐性遗传：致病基因位于X染色体，女性杂合状态才发病。家染色体疾病生殖细胞或受精卵早期发育过程中，整染色体或染色体节段数目及结构异常，涉及多个基因结构或数量的改变的产生的复杂的临床综合征，多伴有身

5、体其他部位的发育畸形。体细胞遗传病遗传物质的改变在体细胞内。一般不向后代遗传，但随细胞增生产生同样遗传物质改变的子细胞。9染色体疾病9概述（5）-常见的遗传性肾病分类常见的遗传性肾脏疾病的举例单基因病肾小球疾病：Alport综合征，膜基底膜肾病，先天性肾病综合征，指甲髌骨综合征，Fabry病等。肾小管疾病：Bartter综合征，Liddle综合征，特发性Fanconi综合征。囊肿性疾病：成人型多囊肾，婴儿型多囊肾，髓质性多囊肾。多基因病IgA肾病，糖尿病肾病，高血压肾病，系统性红斑狼疮肾炎等。染色体疾病能不发育，肾发育不良，异位肾，马蹄肾等体细胞遗传病主要见于肿瘤，如Wilms瘤等，肾脏病中较

6、少见10概述（5）-常见的遗传性肾病分类常见的遗传性肾脏疾病的举例主要内容概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗：ACEI与中药。预后分析11主要内容概述11流行病学 本病在我国约占原发性肾小球肾炎的26%-36.9%，日本为36%，新加坡则高达56%，欧美国家发病率较低，约占4%-5%，值得注意的是，在原发性肾小球肾炎引起慢性肾功能衰竭中，IgA肾病约占15%-30%。12流行病学 本病在我国约占原发性肾小球肾炎的26%-36.9最新流行病学资料IgA肾病在欧美等白人国家，其发病率由70-80年代的5%以下增至80年代后期以来的20%左右；在日本、新加坡等亚洲

7、国家，由80年代后期的40%以下增至45%以上，我国由90年代前后的18.3-39.3%，十年后上升至40.4-47.4%。13最新流行病学资料IgA肾病在欧美等白人国家，其发病率由70-主要内容概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗：ACEI与中药。预后分析14主要内容概述14诊断与鉴别诊断IgA肾病的诊断：主要取决于肾活检，其诊断特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎；免疫荧光可见IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于系膜 区，这是IgA肾病的诊断标志；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。鉴别诊断：由于系膜IgA沉积可见于其他许多疾病，故

8、临床应首先除外继发性因素，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、慢性肝病（特别是丙肝相关性肾炎）、肿瘤等。15诊断与鉴别诊断IgA肾病的诊断：主要取决于肾活检，其诊断特点主要内容概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗：ACEI与中药。预后分析16主要内容概述16临床分型肾炎综合征型：除持续镜下血尿外，常伴有轻度蛋白尿、水肿、高血压或缓慢进行性肾功能损害，此型约占10%15%。反复发作肉眼血尿型：此型常在上呼吸道感染或肠道感染期间出现肉眼血尿，持续2-3天后变为镜下血尿，如此反复发作。肉眼血尿时常伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白随之减少或

9、消失。患者一般无水肿及高血压，但常伴有腰痛，可为单侧性或双侧性，体检肾区无明显叩击痛。此类型多见于儿童，约占本病的20%左右。17临床分型肾炎综合征型：除持续镜下血尿外，常伴有轻度蛋白尿、水无症状镜下血尿型：镜下血尿常持续存在，尿中红细胞以畸形红细胞为主（80%以上）。可伴有轻度蛋白尿（24小时尿蛋白定量1克以下），临床无症状，多在体检时发现。此类型最多见，约占50%左右。肾病综合征型：表现为大量蛋白尿，低蛋白血症和镜下血尿，约占IA肾病的7%-16%。若伴有高血压、肾功能损害，则预后不良。其他类型：如急进型肾炎综合征，急性肾衰。约占5%左右。临床较少见，愈后不良。18无症状镜下血尿型：镜下血

10、尿常持续存在，尿中红细胞以畸形红细胞主要内容概述流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗：ACEI与中药。预后分析19主要内容概述19MsPGN20MsPGN20212122222323病理分级（1）（1982年WHO关于IgA肾病的病理分级）级：轻微损害级：微小病变伴少量节段性系膜增殖级：局灶节段性肾小球肾炎，少于50%的肾小球呈显著化。级：弥漫性系膜损害伴有增殖和硬化。级：弥漫硬化性肾小球肾炎，累积80%以上的肾小球。24病理分级（1）（1982年WHO关于IgA肾病的病理分级）病理分级（2）临床常用的病理分级级：微小病变级：单纯系膜增殖级：系膜增殖伴75%。 2

11、5病理分级（2）临床常用的病理分级级：微小病变25病理分级（3）1982年Lee的分级系统26病理分级（3）1982年Lee的分级系统26病理分级（4）1996年Hass的分级系统27病理分级（4）1996年Hass的分级系统27免疫病理分型IgA型：单纯IgA沉积型IgAG型：IgA+IgG沉积型IgAM型：IgA+IgM沉积型IgAGM型： IgA+ IgG +IgM沉积型28免疫病理分型IgA型：单纯IgA沉积型28主要内容定义流行病学诊断与鉴别诊断临床分型病理分级个体化治疗方案的选择具体治疗：ACEI与中药。预后分析29主要内容定义29个体化治疗方案的选择(1)临床分型反复发作肉眼血尿

12、型：有上呼吸道感染或肠道感染时应采用强有力的抗生素和中药治疗。肉眼血尿消失后仍可用中药治疗，并可施行扁桃体摘除。无症状性镜下血尿：病理检查为正常或轻微改变的IgA肾病，可单纯采用中药治疗，肾小球病理改变较重者，以保护肾功能为主。肾炎综合征型：治疗重点应放在控制血压，保护肾功能，尽量延缓肾功能不全的病程进展。主要为ACEI及中药。30个体化治疗方案的选择(1)临床分型反复发作肉眼血尿型：有上肾病综合征：分级治疗。级、 级 ：采用糖皮质激素加中药治疗。级：在级 治疗的基础上加免疫抑制，常用环磷酰胺。急进性肾炎或急性肾衰型：可选用甲基强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺、抗凝剂、抗血小板聚集药物治疗，必要

13、时配合透析治疗。31肾病综合征：分级治疗。31个体化治疗方案的选择(2)尿蛋白定量24小时尿蛋白定量小于1克：休息、预防呼吸道与肠道感染、适当中药治疗。24小时尿蛋白定量1-3克：上述治疗的基础上，加中药、ACEI治疗。24小时尿蛋白定量大于3克：病理改变轻微，肾功能正常（Ccr70ml/min)，可试用激素联合免疫抑制剂治疗。病理改变4级以上：主要以保护肾功能治疗为主。对伴有高血压的IgA肾病：应立即降压，如有可能，建议使用ACEI。反复发作的IgA肾病伴扁桃体炎：可考虑扁桃体摘除。32个体化治疗方案的选择(2)尿蛋白定量24小时尿蛋白定量小于个体化治疗方案（3）循证医学结果33个体化治疗方

14、案（3）循证医学结果33肾功能、蛋白尿、病理G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白3.5g/d病理类型轻度病理类型轻-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月体肾炎血管炎强化免疫抑制剂治疗（D）血肌酐250血肌酐133-250病理类型慢性病变病理类型活动性病变激素CTX/AZA其他（A）保护肾功能治疗和/或和/或1。G、I、T分别代表肾小球、小管、间质损伤。2。活动性病变是指肾小球病变以增生为主，肾小管、间质病变 以细胞侵润为主。3。慢性病变指肾小球硬化、间质纤维化超过50%。34肾功能、蛋白尿、病理G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白256mol/L后，进入ESRD的时间平均约10个月。临

15、床类型：肾病综合型、高血压型、RPGN型预后较差。48预后判断临床表现年龄：发病时年龄轻者预后较好。48IgA肾病患者妊娠的条件血压正常肾功能正常蛋白尿没有达到肾病范畴肾活检病理Lee氏分级小于级，没有严重的小管间质病释和血管病变。49IgA肾病患者妊娠的条件血压正常49妊娠蛋白尿与高血压的处理妊娠后如有蛋白尿的出现或增加，血压升高，都应卧床休息。当尿蛋白明显增加达到3克/24小时以上时，原则上可以使用细胞毒药物。由于高血压引起产科合并症明显增加，因此当高血压升高时可以使用钙离子拮抗剂、受体阻滞剂及利尿剂等，但不宜使用ACEI或ARB。不可逆的肾功能下降是终止妊娠的指征。部分患者怀孕期间病情并未加重，而在产后一段时间内可能恶化，因此产后应注意休息，在产后1-2年内还要继续监护肾脏病情。50妊娠蛋白尿与高血压的处理妊娠后如有蛋白尿