CVP监测与临床护理课件

1、CVP监测的基础和临床CVP监测与临床护理1CVP监测的基础和临床CVP监测与临床护理1历史背景介绍锁骨下静脉穿刺Aubaniac发表监测CVP文章Wilson（USA）发表经验性文章热点PICC北京协和医院19521962196371997CVP监测与临床护理历史背景介绍锁骨下静脉穿刺Aubaniac发表监测CVP文章Contents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3CVP监测与临床护理Contents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3CVP适应症给予药物血流动力学监测肾脏替代治疗、血浆置换适应症外周静脉通路困难容量复苏CVP监测与临床护理适应症给予药物适应症外周静脉通路困难CVP监

2、测与临床护理 禁忌症Uncooperative or combative patientsOperator inexperienceCellulitis over the vein siteInfection over catheter site Clot in the selected vein 绝对禁忌症不为穿刺而穿刺CVP监测与临床护理 禁忌症Uncooperative or combativeAre you ready？思想组织设备Consent安全信息核查麻醉手术电子病历物品清单深静脉穿刺包压力套件肝素盐水1%利多卡因无菌手套操作者助手CVP监测与临床护理Are you ready？

3、思想组织设备Consent物品清Contents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3CVP监测与临床护理Contents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3CVP穿刺点的选择CVP监测与临床护理穿刺点的选择CVP监测与临床护理穿刺点的选择优缺点比较优点缺点颈内静脉IJV易于控制出血气胸是少见直接进入SVC气管插管或大脖子难于建立通路敷料难以维持肥胖患者的定位颈动脉穿刺率、血栓形成率比SCV高锁骨下静脉SCV最舒适肥胖病人易定位最低血栓形成率最低导管相关感染率气胸高风险出血部位压迫困难从皮肤到静脉距离长（肥胖）严重的肺部疾病、凝血功能紊乱者禁忌股静脉FV快速、便捷高成功率不干预气管插管气胸0

4、风险难于保持穿刺部位无菌难于监测CVP限制病人活动血栓形成率、感染率比SCV高CVP监测与临床护理穿刺点的选择优缺点比较优点缺点颈内静脉易于控制出血气管插管或锁骨上路径锁骨下路径前路中路后路低位（CPCR） 经股静脉或贵要静脉导管是否能测定CVP尚存争议，颈外静脉置管很困难，不推荐应用。穿刺路径IJVSCVFVCVP监测与临床护理锁骨上路径前路 经股静脉或贵要静脉导管是否能测定CR-internal jugular vein （中路） IJV起始于颅底，在颈部全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉的前外方，经颈动脉三角形的顶点下行，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。CVP监

5、测与临床护理R-internal jugular vein （中路） Subclavian vein SCV易于发现，在病人SCV置管比IJV舒适。 由于SCV跨过第一肋骨，于锁骨内侧1/3直径1-2cm。在此处，SCA位于其前或后。他们伴行至腋窝。 右侧胸膜顶可延至左侧第一肋骨以上而右侧少见，选择右侧SCV穿刺也避免了损害左侧胸导管的风险。CVP监测与临床护理Subclavian vein SCV易于发现，在Step-by-Step Procedures GuideC-SOAPIM Comfort舒适的环境，适当镇静Sterility全无菌隔离衣，面罩，防护镜，手套和一个额外的无菌单覆盖整个

6、病人Oxygen充分氧合，FiO2=1.0（COETT）Airway维持气道通畅Positiontrendenlendburg体位IV access便于处理并发症和急救复苏Monitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打开所有参数报警设置。CVP监测与临床护理Step-by-Step Procedures GuideRIJV置管流程Seldinger法无菌技术试穿穿刺置管测压确认导管位置上至下颌角内至喉正中线外至上臂外侧下至乳头水平1%利多卡因3ml局麻2ml生理盐水22G针边进针边回抽，直到回流暗红色血液18G针穿刺导入钢丝20cm退针，扩皮置管12-15cm连接肝素帽或三通缝合，固定，

7、消毒，覆盖恢复正常体位密切监测五项生命体征听诊双肺呼吸音，安排CXRCVP监测与临床护理RIJV置管流程Seldinger法无菌技术试穿穿刺置RIJV穿刺置管流程NEMJCVP监测与临床护理RIJV穿刺置管流程NEMJCVP监测与临床护理CVP监测电子压力传感器测量法一次性换能器及生理盐水每日更换一次CVP监测与临床护理CVP监测电子压力传感器测量法一次性换能器及生理盐水每日CVP监测流体压力测量法定时冲管，每日更换调节三通，呼气末测压三尖瓣水平三通，标尺确认导管通畅测压零点调节装置CVP监测与临床护理CVP监测流体压力测量法定时冲管，每日更换调节三通，呼气波形分析正常CVP波形包括3个峰值（

8、a,c,v峰）和2个降支（x和y）。a峰代表动脉收缩，紧跟ECG上的P波。这 表示右心室收缩前的心房收缩。随着心房压降低，c峰是由三尖瓣的关闭引起。X段表示心房压力持续降低。V峰代表心室收缩过程中的心房事件被动心房充盈 出现在ECG上的T波之后。当心房压足够时，三尖瓣开放，产生y段。然后周而复始。CVP监测与临床护理波形分析正常CVP波形包括3个峰值（a,c,v峰）和2个降支测定结果的解释CVP组成右心室充盈压静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉毛细血管压4-12cmH2O影响因素：血容量、静脉张力、右心功能 CVP升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包填塞、P

9、AH、PEEP、 CVP降低：低血容量、血管扩张意义 CVP可结合心排血量（CO）分析 如果无法测定CO，在容量负荷试验前后监测CVP和MAP变化，能改进对对血流动力学的判断CVP监测与临床护理测定结果的解释CVP组成右心室充盈压4-12cmH2O影响因测定结果的解释：CVP+MAP=?MAP60-100CVP4-12意义处理原则低低血容量不足，CO减少补液低正常CO减少、容量血管收缩、血容量不足或充足强心，补液试验低高心功能不全、CO减少、血容量过多，APE？强心、利尿、限制补液，氧疗、纠酸，谨慎扩管正常低血容量轻度不足适当补液正常高容量血管收缩，PAH？扩管 补液实验取0.9%氯化钠注射液

10、250ml，于510分钟内静脉注入。如MAP升高而CVP不变，提示血容量不足。如MAP不变而CVP增高则提示心功能不全。CVP监测与临床护理测定结果的解释：CVP+MAP=?MAPCVP意义处理原则低注意事项HeadEyeHand零点调节平卧（三尖瓣水平）侧卧？导管尖端位置动脉？软组织？检测测压管道系统无凝血无空气Valsalva动作严格无菌操作体位与局部解剖PAH CHFICP20cmH2ODYSNEACVP监测与临床护理注意事项Head零点调节导管尖端位置检测测压管道系统ValsContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3CVP监测与临床护理Contents适应症1CVP监测技术

11、2临床护理要点3CVP护理要点1监测和记录并观察CVP变化趋势2确保所有流程是符合无菌技术规程的3监测和防治并发症CVP监测与临床护理护理要点1监测和记录并观察CVP变化趋势2确保所有流程是符合常见并发症出血和血肿其他感染（CRI）发生率：2.5%-10%注意无菌操作加强术后护理误穿动脉所致（血小板 50K和INR 1.5）局部压迫纠正凝血功能紊乱气栓、血栓气胸、血胸心律失常心包压塞神经损伤导管脱出、扭曲、断裂和堵塞熟悉局部解剖严格操作规程加强导管护理CVP监测与临床护理常见并发症出血和血肿其他感染（CRI）发生率：2.5%-10并发症荟萃分析并发症IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）数据库1

12、5人报告9973例67人报告17326例穿刺失败部位错误血栓形成栓塞静脉炎败血症动脉损伤气胸液胸死亡1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13CVP监测与临床护理并发症荟萃分析并发症IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）穿刺部位的换药 中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。 但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。 步骤：由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料，检查穿刺点有无渗出、红肿，再次洗手。皮肤消毒三次，要求

13、消毒直径达到12cm，待消毒液干后贴好新的敷料和贴膜。 CVP监测与临床护理穿刺部位的换药 中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与导管堵塞：血栓48%+非血栓52% 输液前确定导管在静脉内：输液前回抽见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注 正确封管 维持静脉输液速度5ml/h 使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次 24小时持续输液，必须保证每日冲管1次 管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅 一旦确认导管内血液凝固，可试行溶栓。 当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽静脉血时，应立即更换输液CVP监测与

14、临床护理导管堵塞：血栓48%+非血栓52% 输液前确定导肝素封管液的配置与使用 出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，应用生理盐水q8h封管1次 体外循环术后患者肝素液浓度要低 血液高凝状态，有人主张用250 U/ml肝素15-20 ml封管 对于凝血机制正常者使用10-100 U/ml肝素盐水封管是安全的。 SASHS生理盐水10mlA给药S生理盐水10mlH稀释肝素液（100 U/ml ） 剂量：3-5 ml/dose，q12h，正压封管。CVP监测与临床护理肝素封管液的配置与使用 出血倾向的患者禁用肝深静脉血栓（DVT）？ 观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、

15、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，金标准）及时诊断处理。 处理措施：拔管制动溶栓抗凝 尿激酶对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。CVP监测与临床护理深静脉血栓（DVT）？ 观察患者侧肢体、颈部、锁骨空气栓塞定期巡回正确封管无缝连接Valsalva动作CVP监测与临床护理空气栓塞定期巡回正确封管无缝连接Valsalva动作CVP监中心静脉导管的留置时间 IJV和SCV置管5d后，发生局部感染的危险增加（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但没有必要在置管后的5-7d常规

16、更换导管。但如果 发生无法解释的发热或中性粒细胞增高，通过导丝更换导管即可。然而，如果穿刺部位出现蜂窝织炎或血培养阳性时，则必须拔管，在其他位置重新置管。 由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置时间以不超过72 h为宜。 需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管（PICC），留置时间可达1年。 CVP监测与临床护理中心静脉导管的留置时间 IJV和SCV置管5拔管 拔管方法病人仰卧手臂低于心脏，胳膊下置一止血带，穿刺点局部消毒，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，观察导管有无损伤或断裂。拔管后让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。 防治局部血肿拔除导管后，按压穿刺点5min以