ercp术后并发症的观察和处理课件

1、ERCP术后并发症的观察和处理消化内镜科陶中原2021/7/131ERCP术后并发症的观察和处理消化内镜科陶中原2021/7/ERCP操作四大并发症：胆管炎：通畅引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识出血：比重上升,内镜止血操作要求高ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%2021/7/132ERCP操作四大并发症：胆管炎：通畅引流，PTBD2021/ERCP related perforationERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。2021/7/133ERCP related perforationERCP导致ERC

2、P穿孔的高危因素：1) 患者相关因素: SOD,老年女性患者,胆红素水平正常, 曾经出现PEP, 解部改变如 乳头憩室,Billroth II术后等2) 技术相关因素: 插管困难, 长时间操作, 预切开, 球囊乳头扩张,非熟手操作2021/7/134ERCP穿孔的高危因素：1) 患者相关因素: 2021/7/ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000):type I, 十二指肠侧壁穿孔；type II ，乳头周围穿孔;type III ，胆管远端穿孔;type IV，后腹膜积气.2021/7/135ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000type I:20

3、21/7/136type I:2021/7/136type II:2021/7/137type II:2021/7/137ERCP穿孔的早期表现右上腹痛和后背痛(程度剧烈)肌紧张皮下积气(捻发感)心率增加发热，白细胞升高(较晚，12h )2021/7/138ERCP穿孔的早期表现右上腹痛和后背痛(程度剧烈)2021/ERCP穿孔诊断腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂2021/7/139ERCP穿孔诊断腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂2CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查腹腔内游离气体：手术后腹膜单纯气体：保守膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎2021/7/1310CT是ERCP穿孔最敏

4、感和特异的检查腹腔内游离气体：手术20积气皮下积气 腹腔/后腹膜积气2021/7/1311积气皮下积气 ERCP穿孔的救治原则:有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.2021/7/1312ERCP穿孔的救治原则:有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液20尽早手术?保守治疗? 未达成共识早期手术加重创伤,向家属解释困难.保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.2021/7/1313尽早手术?保守治疗? 未达成共识早期手术加重创伤,向家属解释type I型穿孔:开腹手术type II and III型转开腹手术指征:严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.大量

5、造影剂漏出残石或网篮嵌顿大量的皮下积气保守治疗失败传统上,ERCP穿孔采取手术治疗2021/7/1314type I型穿孔:开腹手术传统上,ERCP穿孔采取手术治疗type I型穿孔,现场内镜修补2021/7/1315type I型穿孔,现场内镜修补2021/7/1315开腹手术目标:1) 控制毒血症:(引流后腹膜, 腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮 2) 修复穿孔,转流消化液 2021/7/1316开腹手术目标:1) 控制毒血症:(引流后腹膜, 腹腔内积液和type II and III型穿孔大部可以保守治疗(50% to 90% )建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.P

6、TBD引流胆系.type IV型 观察,无特殊处置2021/7/1317type II and III型穿孔大部可以保守治疗(50%保守治疗措施禁食胃/十二指肠减压抗生素定时复查,重新评估病情恶化,早期手术2021/7/1318保守治疗措施禁食2021/7/1318诊治流程ERCP操作中发现穿孔:2021/7/1319诊治流程ERCP操作中发现穿孔:2021/7/1319ERCP术后考虑穿孔腹痛为最早出现的症状2021/7/1320ERCP术后考虑穿孔腹痛为最早出现的症状2021/7/132EST术后出血1、即时性出血2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科3.5%2021/7/1321EST术后出血1、即时性出血2021/7/1321EST出血的预防1、梗阻性黄疸2、凝血功能障碍3、高血压4、乳头肥厚5、壶腹周围肿瘤2021/7/1322EST出血的预防1、梗阻性黄疸2021/7/1322EST出血的内镜处理电凝、氩气电离止血2021/7/1323EST出血的内镜处理电凝、氩气电离止血2021/7/1323内镜上止血夹2021/7/1324内镜上止血夹2021/7/1324粘膜下注射止血2021/7/1325粘膜下注射止血2021/7/1325金属支架置入止血2021/7/1326金属支架置入止血2