基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训课件

1、结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍01海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则02结核病患者健康管理服务03基本公共卫生项目省级绩效考核指标04家庭医生签约服务协议书05目录3.24结核病宣传日06江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍01海安县分级诊疗第一部分江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍1第一部分江苏省分级诊疗综合防治1江苏省分级诊疗综合防治模式国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知一国家卫生计生委关于进一步加强结核病防治工作的

2、通知二关于建立分级诊疗综合防治服务模式进一步加强结核病防治工作的通知三文件依据江苏省分级诊疗综合防治模式国家卫生计生委办公厅关于开展结核患者发现和规范管理水平显著提高提高肺结核患者医疗保障救助水平肺结核诊疗服务进一步规范结核病分级诊疗制度基本建成江苏省分级诊疗综合防治模式2018年底目标患者发现和规范管理水平显著提高提高肺结核患者肺结核诊疗结核病指标名称2018年底的 目标2017年的全省 阶段目标目前的水平（2016年底）本市目前水平（2016年底）普通肺结核患者在县区级定点医院接受治疗的比例90%90%91%肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率90%90%92%99.2重点人群肺结核筛查率90

3、%45%00确诊患者中病原学诊断率50%40%34%36%病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例80%65%55%56.7% (598/1055)肺结核患者管理率90%95%98%100%肺结核患者治疗成功率90%90%92%95.4%耐多药肺结核患者纳入治疗率70%70%70%81.8%耐多药肺结核患者治疗成功率50%55%62%58.3%提高肺结核患者医疗保障救助水平13个市310江苏省分级诊疗综合防治模式 试点工作具体指标指标名称2018年底的 2017年的全省 目前的水平本市第二部分海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则2第二部分海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则2急慢分治双向

4、转诊基层首诊海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则上下联动分级诊疗模式内涵急慢分治双向转诊基层首诊海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（一）建立高效流畅的结核病综合防治体系 县疾控中心、县人民医院、各级非定点医院和基层医疗卫生机构要进一步明确职责分工，各司其职、各负其责，加强工作环节的有效衔接和密切配合，建立运作高效流畅的结核病综合防治体系。海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（负责新型结核病服务体系的组织领导和机构间的协调工作。 提供必要的政策和经费等的支持。负责本地区新型结核病服务体系质量监控。1231县卫计

5、委职责负责新型结核病服务体系的组织领导和机构间的协调工作。 提供必协助县卫计委开展规划管理及评估工作。 开展结核病日常监测。协助县卫计委制定辖区内培训计划，组织开展培训。1232县疾控中心职责协助县卫计委开展规划管理及评估工作。 开展结核病日常监测。协组织开展结核病防治健康教育工作 。 开展结核病防治工作督导 。开展肺结核患者管理和追踪 。4562县疾控中心职责组织开展结核病防治健康教育工作 。 开展结核病防治工作督导 3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责建立完善结核病诊疗流程以及结核病防治工作机制和制度。对肺结核可疑症状者进行免费X光胸片和痰涂片检查，进行肺结核诊断。 负责肺结核患者传染病

6、疫情报告和建立肺结核患者的病案。123按照肺结核门诊诊疗规范等，落实肺结核患者规范治疗和随访管理。43县人民医院（结核病定点医疗机构）职责建立完善结核病诊疗流程3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责对疑难重症、疑似耐药等患者，应及时转诊到市六医院诊断和治疗。开展实验室相关工作 （含运送耐多药肺结核可疑者的痰标本/菌株 ）567接受县计委或上级相关业务部门开展的培训和督导。8开展院内结核病感染控制工作。3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责对疑难重症、疑似耐药等4社区卫生服务中心（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者并做好登记。 落实肺结核患者的居家服药管

7、理。落实病原学阳性患者密切接触者筛查工作。 123组织开展辖区重点人群主动筛查工作。 4定期对辖区医院、社区的结核病防治工作开展督导。 54社区卫生服务中心追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患4社区卫生服务中心（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责开展健康教育。 开展本单位医务人员及辖区村医结核病防治培训工作。 67做好相关数据的统计、汇总、上报工作。84社区卫生服务中心开展健康教育。 开展本单位医务人员及辖区村5非结核病定点医疗机构职责 对就诊患者和进行结核病症状筛查并做好登记。 对基层推荐以及本机构发现的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查。 对发现的疑似肺结核患者进行登记和传染病疫情报告。

8、 123转诊疑似肺结核患者到县人民医院结核病门诊。4结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查工作。55非结核病定点医疗机构职责 对就诊患者和进行结核病症状筛查并5非结核病定点医疗机构职责 开展本单位医务人员结核病防治培训工作。开展结核病防治健康教育工作。675非结核病定点医疗机构职责 开展本单位医务人员结核病防治培训5 村卫生室（社区卫生服务站）职责 对就诊患者进行结核病症状筛查并做好登记 。 推荐肺结核可疑症状者到有放射资质的医院进行胸部X线检查 。 协助追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者。123负责肺结核患者的居家服药管理。 4对传染性肺结核患者的家庭密切接触者进行肺结核症状

9、筛查。55 村卫生室（社区卫生服务站）职责 对就诊患者进行结核病症状5 村卫生室（社区卫生服务站）职责 开展健康教育。 结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查工作。675 村卫生室（社区卫生服务站）职责 开展健康教育。 结合基本海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（二）规范患者归口诊治 海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（1基层医疗卫生机构发现“管理结核病患者”症状加重及危急情况、严重不良反应，落实向上级定点医院转诊。 2畅通向上转诊渠道基 层 首 诊 1村卫生室（社区卫生服务站）发现肺结核可疑症状者推荐至乡镇卫生院 。乡镇卫生院发现“疑似肺

10、结核患者”，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊。 3结核病门诊将疑难重症和耐多药患者及时向南通市第六人民医院转诊。 注：1基层医疗卫生机构发现“管理结核病患者”症状加重及危急情况、2畅通向下转诊渠道定点医院 1.及时将结核病门诊患者、出院患者、不良反应已纠正转诊信息通知所在地卫计所及村卫生室。 2畅通向下转诊渠道 1.及时将结核病门诊患者、出院患者、不良22.南通第六人民医院结核病门诊、住院部畅通向下转诊渠道定点医院 将治疗后病情平稳的“疑难重症和耐多药患者”转县人民医院治疗管理。22.南通第六人民医院结核病门诊、住院部畅通向下转诊渠道 海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要

11、求（三）开展重点人群主动筛查 1四类对象-因症就诊、65及以上老年人、糖尿病、 病原学阳性密切接触者23流程：症状筛查、X线胸片检查、收集痰标本发放2个痰盒-指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（重点人群主动筛查重点开展因症就诊者、肺结核密切接触者、65岁以上老人、糖尿病患者等高风险人群主动症状筛查，把握筛查指征及工作质量，加大患者发现力度。严格执行放射科结核病阳性报告报送制度；发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。根据

12、三版国家基本公共卫生服务规范，转诊单位1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促及时就医。 重点人群主动筛查重点开展因症就诊者、肺结核密切接触者、65岁村卫生室（社区卫生服务站）将门诊发现的“肺结核可疑症状者”（发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者 ）登记推荐到乡镇卫生院（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院，下同），由内科执行先症状筛查和落实胸部X线免费检查。医院内科做好肺结核可疑者筛查登记本登记，发现疑似肺结核执行相关报告、转诊流程。 1因症就诊筛查流程说明防止扯皮：村医说这个人有可疑，到了医院（医院医生比较忙）医生一看

13、说不像，打发病人回村了村卫生室（社区卫生服务站）将门诊发现的“肺结核可疑症状者”（1. 村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记流程说明考核指标：结核可疑者推荐转诊率辖区人口数2 1. 村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记流程说明考核指标2. 基 层 医 院（具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ）对于胸部X线发现的疑似肺结核患者，要嘱其带痰，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊进行诊断治疗。21落实症状筛查和胸部X线摄片免费检查，并登记肺结核可疑者筛查登记本。3当胸部X线报告为“感染性病变”时，应提示是否为“肺结核”。流程说明2. 基 层 医 院对于胸部X线发现的疑似肺结核患者，要嘱

14、其 基 层 医 院 内 科（具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ）落实症状筛查和胸部X线摄片免费检查，并登记肺结核可疑者筛查登记本。 基 层 医 院 内 科落实症状筛查和胸部X线摄片免费检查，影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送基 层 首 诊 基 层 医 院 内 科 转 诊（具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ）发放痰盒：内科对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其发放2个痰盒、标注姓名、时间，指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”。于次日送往海安县人民医院结核病门诊开展痰涂片检查。同时做好肺结核病人和疑似肺结核病人登记报

15、告及转诊登记本登记。流程说明考核指标：结核病患者登记管理率95%。基 层 首 诊 基 层 医 院 内 科 转 诊发放痰盒：内根据县卫计委安排，各区镇具有放射资质的医院体检医生对所有65岁以上老年人进行面对面详细询问、症状筛查和胸部X线免费检查。1.经问诊有肺结核可疑症状者进入摄片筛查流程，其他老年人体检对象，在其本人自愿情况下进入胸透筛查流程。2.根据海安县2017年老年人健康管理工作方案，使用DR、CR胸片检查的，可仅打印诊断报告，并进行纸质登记；对使用普通X线机进行胸片检查的，须打印X线胶片，并按以上要求出具诊断报告和登记。胸透体检，只登记“异常胸透”对象。3.胸透、胸片质量必须要提高，少

16、数单位开展此项检查，一年都发现不到1例结核病人，今年如果有此种现象，则相应扣减此项补助经费2老年人体检筛查辖区内65岁及以上常住居民流程说明根据县卫计委安排，各区镇具有放射资质的医院体检医生对所有65老年人健康管理服务规范异常胸透结果登记所有老年人胸片体检登记老年人健康管理服务规范异常胸透结果所有老年人胸片体检4.发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。5.拍摄胸片、胸透人数通过报表由区镇卫计所统计汇总后每月上报至县疾控中心门诊部。严格执行放射科结核病阳性报告报送制度，统一由医院内科执行相关转诊流程。2老年人体检筛查流程说明4.发现

17、疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰3糖尿病患者筛查 1筛查对象： 已纳入社区管理的糖尿病患者。（已经纳入老年人体检摄片对象不作重复要求） 2筛查流程 （1）对象甄别、转诊：村卫生室/社区卫生服务站对辖区“糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体质指数（BMI）低于18.5”等高危人群，在每年开展的4次季度随访中至少进行一次结核病胸部X线筛查。流程说明3糖尿病患者筛查 1筛查对象： 流程说明3糖尿病患者筛查（2）村级转诊前，问诊并登记重点人群（糖尿病）筛查村级记录簿，开具海安县重点人群筛查肺结核村级转诊单，转辖区有放射资质的医院进行

18、免费胸透检查。糖尿病人中有结核病可疑症状者，转诊要求同“因症就诊者”流程。 流程说明不是所有糖尿病患者均转诊透视3糖尿病患者筛查（2）村级转诊前，问诊并登记重点人群（糖尿4病原学阳性密切接触者筛查病原学阳性密切接触者 1筛查对象： 病原学阳性（实验室诊断结果为痰涂片阳性、或痰培养阳性、或分子生物学检测阳性）肺结核患者的家庭密切接触者。 2筛查流程 （1）确定密切接触者：各村/社区卫生服务站医生根据卫计所指导面对面询问调查，获得其诊断前3个月内所接触的全部人员的接触时间等信息，判定密切接触者。 （2）症状筛查和胸部X线检查：村卫生室（社区卫生服务站）须在病原学阳性患者登记或出院后1周内，对其家庭

19、密切接触者进行入户症状筛查，并将筛查结果登记在密切接触者登记表上。对于有肺结核可疑症状的密切接触者，村填写推荐单转至乡镇卫生院（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院）进行X光胸片检查。流程说明4病原学阳性密切接触者筛查病原学阳性密切接触者 4病原学阳性密切接触者筛查流程说明有肺结核可疑症状才落实转诊摄片4病原学阳性密切接触者筛查流程说明有肺结核可疑症状才落实重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导2糖尿病人群阳性肺结核病人密切接触者365岁以上老年人4其他可疑症状推荐者海安县重点人群筛查村级肺结核转诊工作流程和填写指导重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导2糖尿病人群阳性肺结核

20、(四)疑似结核病人追踪镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者。村级结核病台账第8页许多村都没有落实使用村级必须跟踪结果(四)疑似结核病人追踪镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结核基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训课件第三部分结核病患者健康管理服务3第三部分结核病患者健康管理服务3结核病患者健康管理服务01020304筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药随访管理结案评估结核病患者健康管理服务01020304筛查及推介转诊第一次入确定督导人员（一）第一次入户随访结核病患者健康管理服务 72小时内访视患者对患者的居住环境评估开展健康教育不良反应的监测与处理确定督

21、导人员（一）第一次入户随访结核病患者健康管理服务 督导服药医务人员 家庭成员（二）督导服药和随访管理结核病患者健康管理服务随访评估医务人员督导1次/月、家庭人员督导1次/10天分类干预按时服药、漏服药、不良反应、定期复诊督导服药（二）督导服药和随访管理结核病患者健康管理服务随访评患者停止抗结核治疗后，进行结案评估转诊患者至定点医院进行治疗转归评估2周内电话随访结核病患者健康管理服务（三）结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估结核病患者健康管理服务（三肺结核患者管理率考核指标结核病患者健康管理服务肺结核患者规则服药率肺结核患者管理率考核指标结核病患者健康管理服务肺结核患者规则第四部分基本公共

22、卫生项目省级绩效考核指标4第四部分基本公共卫生项目4肺结核健康管理绩效考核指标主要考核对结核病患者督导治疗与随访情况。对于患者不规则治疗、出现危急情况、药物不良反应、并发症或合并症等情况，落实干预措施并随访。督导服药和随访管理基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在72小时内访视患者，按规范要求确定督导人员，明确患者服药地点、服药时间及治疗记录卡填写方法，观察病情变化，提供健康教育等。第一次入户随访对经各种途径发现的可疑结核病症状者，推荐到社区卫生服务中心（卫生院）进行结核病检查，1周内电话随访推介结局。筛查及推介转诊结案评估主要考核患者治疗转归情况及健康管理情况，并对转归

23、评估结果进行随访。肺结核健康管理绩效考核指标主要考核对结核病患者督导治疗与随访筛查及推介转诊评分标准得分=（推介数/可疑结核病症状者数）*0.5分数据资料来源1.基层医疗卫生机构结核病登记簿、影像学检查阳性结果登记簿、门诊日志、“双向转诊单”等。2.每个基层医疗卫生机构随机抽查10例可疑结核病症状者，核实推荐、诊断及随访等情况。肺结核健康管理绩效考核指标筛查及推介转诊评分标准得分=（推介数/可疑结核病症状者数）*第一次入户随访评分标准得分=（入户并规范随访例数/抽查例数）*0.5分规范随访：指开展入户随访，记录表填写完整，患者规范服药并按期复诊查痰，同时掌握健康教育相关知识、服药后不良反应监测

24、与报告等。数据资料来源1.肺结核患者第一次入户随访记录表；2.每个基层医疗卫生机构随机抽查5例（不足5例全查）结核病患者，电话或入户核实关随访、督导治疗及健康教育等落实情况。肺结核健康管理绩效考核指标第一次入户随访评分标准得分=（入户并规范随访例数/抽查例数）督导服药和随访管理评分标准1.督导服药：得分=（按要求规则服药例数/抽查例数）*0.25分2.随访管理：得分=（规范管理患者数/抽查例数）*0.25分肺结核患者管理率低于90%，本项指标得0分。数据资料来源1.抽查病例同上。2.抽查患者治疗记录卡、随访服务记录表等。肺结核健康管理绩效考核指标督导服药和随访管理评分标准1.督导服药：得分=（

25、按要求规则服结案评估评分标准1.访视率：得分=（抽查患者实际访视数/抽查患者应访视数）*0.25分2.转归评估：得分=（抽查患者实际转归评估数/抽查患者应转归评估数）*0.25分数据资料来源国家结核病信息管理系统、患者治疗记录卡、肺结核患者随访服务记录表等。肺结核健康管理绩效考核指标结案评估评分标准1.访视率：得分=（抽查患者实际访视数/抽查海安县2018年结核项目经费补助标准124疑似结核病人痰检例数5元*3份/例痰检标本检查阳性例数100元/例疑似结核病人筛查胸透摄片人数5元/人人数40元/人疑似结核病人转诊 例数40元/例3转诊疑似结核病人确诊报病费例数100元/例耐多药发现例数300元

26、/例65 乡镇医院部分海安县2018年结核项目经费补助标准124疑似结核病人痰检例海安县2018年结核项目经费补助标准12转诊与报病疑似结核病人（含耐多药）转诊转诊疑似结核病人确诊报病费耐多药发现补助人数20元/例人数100元/例人数300元/例非住院病人督导管理首次入户随访初治涂阴强化期送药随访初治涂阴巩固期送药随访初治涂阳送药随访复治涂阳送药随访耐多药病人送药随访人数20元/例累计人月数60元/例/月累计人月数20元/例/月累计人月数60元/例/月累计人月数60元/例/月累计人月数60元/例/月 村卫生室部分海安县2018年结核项目经费补助标准12转诊与报病疑似结核病海安县2018年结核项

27、目经费补助标准34 村卫生室部分复查追踪及送检费复查病人追踪到位督导医生送检补助人数20元/人人数30元/例签约服务人数10元/例（含录入）海安县2018年结核项目经费补助标准34 村卫生室第五部分家庭医生签约服务协议书5第五部分家庭医生签约服务协议书5家庭医生签约服务海安县家庭医生签约服务协议书乙方肺结核患者或家庭代表家庭医生团队代表家庭医生签约服务海安县家庭医生签约服务协议书乙方肺结核患者或家庭医生签约服务协议书一、甲方职责1要主动配合乙方开展健康管理服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知乙方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。23需乙方上门服务时，甲方应

28、提前与乙方预约积极参与、配合乙方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行乙方为其制定的防病治病的相关措施，患者不履行下述5条义务，根据有关规定县人民医院（结核病定点医院）有权停止提供免费的抗结核药物。家庭医生签约服务协议书一、甲方职责1要主动配合乙方开展健康管家庭医生签约服务协议书一、甲方职责3.1按照医生规定的日期到县人民医院取药；。3.23.5按照医生指定在治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月）到县人民医院送痰标本进行复查 接受指定的督导员进行督导服药。3.33.4 治疗期间，无异常情况不得自行中断治疗和改变用药方法。出现严重不良反应如视力改变，耳鸣或听力损失，严重恶心、呕吐，皮肤

29、或眼睛黄染，发热，腹痛，手指或脚趾刺痛，皮疹，易出血或瘀血等，应立即停药到县人民医院结核病门诊诊治处理。家庭医生签约服务协议书一、甲方职责3.1按照医生规定的日期到家庭医生签约服务协议书二、乙方职责1负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。为甲方进行一般体格检查，调查居民个人健康信息，免费建立肺结核病患者健康管理档案，并动态更新。定期进行健康状况评估和治疗督导23乙方成员根据甲方家庭及个人情况，为其提供个性化健康管理服务：为了保障甲方及时得到家庭签约服务，乙方在接到甲方的服务申请后，应及时提供服务，特殊情况，在征求甲方意见后，可以安排其他医务人员提供服务。家庭医生签约服务协议书二、乙方职责1负

30、责通知甲方到指定地点接家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务1.1免费提供规定的免费抗结核药物1.2经治医生应告知患者病情，服药方法，可能出现的药物不良反应等事项 县人民医院应为患者免费提供4次痰检、2次胸片检查1.31.4 定期随访评估病人的治疗效果。 1、县人民医院结核病门诊医师家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务1.1免费提供家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务2.1接到上级管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。全疗程不少于4次面对面随访和健康指导。2.2确定督导人员、培训。对患者的居住环境进行评估。 定期将健康教育处方及健康教育资料免费发放到签约

31、居民。2.3 2、区镇卫生计生所兼职防痨医师家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务2.1接到上级家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务3.1接到上级管理患者通知后， 72小时内访视患者并开展督导服药和随访管理。3.2患者服药日，督导员对患者进行直接面视下督导服药。督导员对患者每月至少进行1次随访评估。3.3 3、村卫生室兼职防痨医师（督导员）家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务3.1接到上级家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务3.4提醒并督促患者按时到县结核病门诊进行复诊、取药及留送合格痰标本。发现漏服药次数超过1 周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。3

32、.5定期通过门诊、电话、上门等方式对甲方开展健康评价，做好健康生活方式干预。紧急情况时帮助联系转诊，2周内主动随访转诊情况。按要求为病原学阳性患者密切接触者开展结核病筛查工作。3.6 3、村卫生室兼职防痨医师（督导员）家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务3.4提醒并督第六部分3.24世界防治结核病日主题：开展终结结核行动共建共享健康中国6第六部分3.24世界防治结核病日主题：6683.24结核防治宣传日活动 活动主题683.24结核防治宣传日活动 活动主题693.24结核防治宣传日活动 活动内容提高认识，做好宣传组织动员工作一加强领导，深化结核病防治组织保障二突出重点，多措并举提高结

33、核宣传实效三点面结合，扩大结核病志愿者传播影响力四693.24结核防治宣传日活动 活动内容提高认识，做感谢大家观看感谢大家观看鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会工 作 目 标调控手段 医 疗医 保价 格 2015年底前，市内就诊率达到90%左右病人为中心 资源配置为基础 医疗集团为纽带 基 层 首 诊双 向 转 诊分 级 诊 疗工 作 目 标调控手段 2015年底前，市内就诊率达到90%工 作 原 则基 层 首 诊 原 则 1 双 向 转 诊 原 则3 分 级 诊 疗 原 则 2分 类 报 销 原 则4工 作

34、 原 则基 层 首 诊 原 则 1 双 向 转 诊Click to add Title2参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察可就近自主选择所居住地内符合条件的定点基层医疗卫生机构或一级定点医疗机构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。基层首诊原则分级诊疗原则根据疾病的患病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级、技术准入等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。Click to add Title2参保患者需住（转）院时Click to add Title2根据医疗机构区域布局以及辐射能力，采取方便、及时、快捷的原则向上转诊，探索建立向下转诊机制，打通双

35、向转诊通道。有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，按约定办理。双向转诊原则 分类报销原则根据患者就诊医疗机构级别、疾病是否属于转诊科目、是否办理转诊手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。Click to add Title2根据医疗机构区域布局以分 级 诊 疗 科 目TextText负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗 二级医疗机构TextText市卫生计生委负责统一组织制定各医疗机构疾病诊疗目录，每年修订一次。目前制定有24个专科，共362个疾病目录。Text一级医疗机构三级医疗机构负责专科疾病及二、三级手术的诊疗 负责亚专科疾病、疑难杂症及三、

36、四级手术的诊疗 分 级 诊 疗 科 目TextText负责常见病、多发病以及分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准的基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构，均可作为分级诊疗和转诊的医疗机构。首诊医疗机构鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、以及其它一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。华容区人民医院在通过二级医院评审之前作为首诊医疗机构。患者可根据自愿就近原则自由选择首诊医疗机构就诊 分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁转 诊 路

37、径 传染病患者一般患者首诊医疗机构接诊患者结核病、手足口病、甲流、禽流感、霍乱等传染性疾病一般重症市三医院市中心医院肝炎疾病重症精神病市中医医院市精神卫生中心二级或三级医疗机构不能诊治者康复期转 诊 路 径 传染病患者一般患者首诊医疗机构接诊患者结核病转 诊 路 径 省级定点医疗机构 市外就诊患者本市不能诊治的患者脑病科、肝病科、肾病科患者经市中心医院确认经市中医医院确认妇产科、儿科患者经市妇幼保健院确认烧伤患者经鄂钢医院确认精神疾病患者经市精神卫生中心确认转 诊 路 径 省市本市不能诊治的患者脑病科、肝病科、肾病科 上 转 流 程患者选择一级医疗机构首诊疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治符合分

38、级诊疗目录转诊条件的填写双向转诊上转单医院医保盖章患者持上转单到二级医疗机构就诊符合分级诊疗目录转诊条件的疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治患者持上转单到三级医疗机构就诊填写双向转诊上转单医院医保盖章患者病情稳定，符合下转二级或一级医院经治疗，符合出院指征，办理出院 上 转 流 程患者选择一级医疗机构首诊疾病在分级诊疗目录内 下 转 流 程三级医疗机构就诊患者填写双向转诊下转单医院医保盖章患者持下转单到二级医疗机构就诊一级医疗机构就诊填写双向转诊下转单医院医保盖章经治疗，符合出院指征，办理出院经治疗，符合出院指征，办理出院患者病情稳定，符合下转二级或一级医院患者病情稳定，符合下转一级医院经治疗，

39、符合出院指征，办理出院 下 转 流 程三级医疗机构就诊患者填写双向转诊下转单医院医特殊病人转诊程序 急危重症及需特殊陪护就诊的患者需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、03岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，按照“就近就医”的原则，可自主选择定点医疗机构诊治。同种疾病重复住院患者患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。特殊病人转诊程序 急危重症及需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊病人转诊程

40、序 离退休暂居市外患者离退休定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时内告知当地医保经办机构进行备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批和医保报销手续。对于在市内无法救治的疾病，确需转市外医疗机构治疗的，由指定定点医疗机构出具双向转诊书，报市医保局备案后出市治疗。 确需转市外就诊患者特殊病人转诊程序 离退休暂居市外患者

41、离退休定居外省，省内异地医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议约定，进行双向转诊。各医疗卫生机构转诊患者时，填写鄂州市医疗机构双向转诊书，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊“绿色通道”，优先预约门诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构检验检查结果、治疗方案应在基层互认，实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。 医疗集团或联合体核心单位双向转诊书“绿色通道”，优先预约门诊、转院病人医疗集团或联合体成员单位医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可鄂州市医疗机构双向转诊书 存 根患者姓名 性别 年龄：身份证号： 家

42、庭住址： 联系电话：医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）： 患者（家属）同意转诊，签名： 年 月 日- 双向转诊上转单（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：鄂州市医疗机构双向转诊书 存 根鄂州市医疗机构双向转诊书存 根患者姓名 性别 年龄：身份证号： 家庭住址： 联系电话：医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（

43、签字）： 患者（家属）同意转诊，签名： 年 月 日- 双向转诊下转单（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果医保证号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日鄂州市医疗机构双向转诊书存 根患者姓名 双向转诊书填写说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。下转单说明上转单说明 1本表供居民双向转

44、诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议双向转诊书填写说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高，其报销的比例越低。 对于康复期下转参保患者免除接收医疗机构起付标准费用。外转病人政策范围内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊手续的，转市外省内定点医疗机构或市外省内非定点医疗机构

45、时，结算时患者首付比例不同。对于在市内定点医疗机构就诊的上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊手续者，按正常报销比例的50%报销；不符合转诊科目规定自行选择上级医疗机构就诊者，不享受医保报销待遇。 市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医疗机构接诊医疗机构转诊机构不符合转诊科目规定患者自付比例按医保政策予以报销不享受医保报销待遇转 诊 条 件有转诊资格的定点医疗机构医疗保险经办机构基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续办理市外转诊手续患者选

46、择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续市内定点医疗机构自选上级级医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内非定点或省外医疗机构市外省内非定点或省外医疗机构按正常报销比例的50%报销患者首先自付10%患者首先自付20%患者首先自付30%患者首先自付40%市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医首诊负责制转诊审批责任制 实行违规处罚制度 建立分级诊疗转诊审查登记制度 建立和完善双向转诊机制 实行医保资金结算联审制度 建立医疗机构上下联动机制配套政策 相 关 配 套 政 策健全转诊信息报送制度 建立绩效考核制度 首诊负责制实行违规处罚制度 建立分级诊疗建

47、立和完善双向转诊机Text in hereText in here分级诊疗和转诊审查登记制度 各定点医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院首诊治疗，明确转诊审批责任，认真登记参保患者转诊转院情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出的患者要逐一登记以备核查。转诊患者名单定期报医保经办管理机构备案。定点医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具双向转诊书，在符合相关规定后，办理住院手续。对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。各医疗卫生机构严格按照基层首诊、分级诊疗、双向转诊的原则，根据患者病情进行及时转诊，任何医疗机构不得因追求经济利益为目的，在转诊前进

48、行不必要的各类检查，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。相 关 配 套 政 策首诊负责制和转诊审批责任制 双向转诊机制 Text in hereText in here分级诊疗和各Text in hereText in here医保资金结算联审制度 市级卫生计生部门会同相关部门制定科学的绩效考核制度，将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率50%；乡镇中心卫生院转诊率45%；二级医疗机构转诊率10%；三级医院省外转诊率5。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中医医疗机构适当放宽。 各级医

49、保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的双向转诊书一并审查。对无双向转诊书的，定点医疗机构不得向医保经办机构申报医保拨付基金；医保经办机构在病历审核时发现定点医疗机构无双向转诊书申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附双向转诊书），可不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。 相 关 配 套 政 策绩效考核制度 Text in hereText in here医保资金结算转诊信息报送制度 凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保对象转诊义务，致使参保对象未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保对象未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗机构资格。 各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告。市卫生计生行政部门、人力