NSTEACS的规范化抗凝治疗培训课件

1、NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTE-ACS患者为什么要抗凝？如何抗凝？抗凝注意防出血2NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTE-ACS患者为什么要抗凝？2NSTEACS的规范化抗NSTE-ACS患者为什么要抗凝？如何抗凝？抗凝注意防出血3NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTE-ACS患者为什么要抗凝？3NSTEACS的规范化抗不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础lipid corelipid core (脂质核)血栓 (thrombus)抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施4NSTEACS的规范化抗凝治疗不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础lipi

2、d coNSTEMI危险性并不低于STEMIUA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe5NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTEMI危险性并不低于STEMIUA/STEMI短期死亡NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in

3、Euroe6NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro HearUA/NSTEMI 抗凝治疗: 依诺肝素优于肝素死亡/心梗JAMA 292: 89, 20047NSTEACS的规范化抗凝治疗UA/NSTEMI 抗凝治疗: 依诺肝素优于肝素死亡/心梗JACS患者为什么要抗凝？如何抗凝？抗凝注意防出血8NSTEACS的规范化抗凝治疗ACS患者为什么要抗凝？8NSTEACS的规范化抗凝治疗UA/NSTEMI的处理流程ACC2007指南9NSTEACS的规范化抗凝治疗UA/NSTEMI的处理流程ACC2007指南9NSTNSTE-ACS治疗指南(ESC2007)N

4、STE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂高危低危初步计划介入治疗初步计划保守治疗计划马上（120min）行血管成形术计划早期（72 h）行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatidePCI+替罗非班 或epifibatidePCI临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗危险分层之前开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗10NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTE-ACS治疗指南(ESC2007)NSTE-ACPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%

5、3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.11975011NSTEACS的规范化抗凝治疗CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究)96781The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, f

6、urnishes a useful framework for developing therapeutic strategies. Patients presenting with persistent ST-segment elevation are candidates for reperfusion therapy (either pharmacological or catheter based) to restore flow in the occluded epicardial infarct-related artery. ACS patients presenting wit

7、hout ST-segment elevation are not candidates for pharmacological reperfusion but should receive antiischemic therapy, followed by PCI. All patients with ACS should receive antithrombin therapy and antiplatelet therapy regardless of the presence or absence of ST-segment elevation. 所有ACS患者，无论ST段是否抬高,都

8、应接受抗凝和抗血小板治疗2007第八版12NSTEACS的规范化抗凝治疗The ACS spectrum concept, orgaACCP8: NSTE-ACS抗凝药物是必须的肝素: APTT 5070sLMWH: 不需监测,但根据肾功能调整剂量比伐卢定磺达肝癸钠13NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8: NSTE-ACS抗凝药物是必须的13NSTEAACCP8: NSTE-ACS早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素14NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8: NSTE-ACS早期介入策略14NSTEACSACCP8: NSTE-ACS早期保

9、守或延期介入策略磺达肝癸钠优于LMWH（1A）如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用2b/3a者2.5mg，否则5mg（1B）LMWH优于肝素（1B）早期LMWH，术中继续使用，术前末次给药12h，常规剂量。15NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8: NSTE-ACS早期保守或延期介入策略15NSACCP8: NSTE-ACS低-中危患者介入治疗时（1B）比伐卢定+Bail-out 2b/3a 或肝素+2b/3a16NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8: NSTE-ACS低-中危患者介入治疗时（1B）CREATE17NSTEACS的规范化抗凝治疗CREA

10、TE17NSTEACS的规范化抗凝治疗OASIS-618NSTEACS的规范化抗凝治疗OASIS-618NSTEACS的规范化抗凝治疗A 初始的抗凝治疗： LMWH or UFH 保守治疗患者：依诺肝素（用8天或住院期） 或 UFH（48小时） 介入治疗：依诺肝素 或UFH 有很强的支持证据.AAACC/AHA UA/NSTEMI 2007年指南I IIa IIb IIIBBB抗凝药物选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定紧急介入治疗策略时，推荐立即给以 UFH (IC), Enoxaparin (IIa B) or bivalirudin (I B)在非紧急情况

11、下、包括早期介入和保守治疗策略，Enoxparin 因其疗效 / 安全比不如fondaparinux, 故只推荐用于出血风险较低者ESC NSTE-ACS 指南 2007年19NSTEACS的规范化抗凝治疗A 初始的抗凝治疗： LMWH or UFHAAACC/上述试验都证实依诺肝素可以取得与 UFH 相同/较好的抗凝疗效，而出血发生率减少UA / NSTEMI患者(SYNERGY 研究)N=10 027择期PCI患者(STEEPLE研究)N=3 528在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上一般患者0.5mg/kg i.v.手术时间长的复杂患者0.75mg/kg i.v.在1mg/kg s

12、.c.q12h联合溶栓治疗基础上STEMI患者（EXTRACT-PCI 亚组）N=20 479当末次皮下给药8小时内行PCI, 无需追加剂量末次皮下给药超过8小时行PCI，需静脉给药一次，剂量为 0.3mg/kg PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的应用20NSTEACS的规范化抗凝治疗上述试验都证实依诺肝素可以取得与 UFH 相同/较好的UA STEEPLE主要研究终点：非CABG相关的出血与普通肝素相比, 依诺肝素降低大出血相对风险57%依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)UFH (n = 1,230)p = 0.051p =

13、 0.01意向治疗人群 (N = 3,528)5.96.58.5012345678910轻微出血或大出血患者 (%)p = 0.007p = 0.004p = 0.30p = 0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血 轻微出血Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-1721NSTEACS的规范化抗凝治疗STEEPLE主要研究终点：非CABG相关的出血与普通肝素I IIa IIb IIIA介入治疗的病人，Enoxaparin / UFH 都有很强的支持 证据 ( ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ）紧急介入患

14、者，推荐使用 UFH / Enoxaparin /bivalud；非紧急介入情况，美国指南推荐 UFH / Enoxaparin / fondaparinux（I,A)；欧洲指南推荐fondaparinux，仅出血风险不高者推荐 Enoxaparin （IIa,B)C2003年指南对 PCI 的抗凝治疗只推荐 UFHAC所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受UFH (ACC/AHA,STEMI，2004)STEMI病人PCI时应用 UFH 是标准治疗方法 (ESC STEMI 2003)对于所有进行PCI手术的NSTE-ACS患者，推荐应用 UFH 治疗（ESC PCI 2003）CB200

15、7年指南对 PCI 的抗凝治疗同等推荐 克赛22NSTEACS的规范化抗凝治疗I IIa IIb IIIA介入治疗的病人，En保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚糖钠IBIB比伐卢定IB指南中依诺肝素成为LMWH的惟一推荐且治疗推荐为Ia 级，明确指出对于低危患者的抗凝治疗的推荐更倾向于依诺肝素 （Ia ）或磺达肝癸钠（Ib ）而非UFH 。ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI 指南更新抗凝治疗23NSTEACS的规范化抗凝治疗保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚保守策略中的抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA依诺肝素IIa-BI

16、A戊聚糖钠 IAIB低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素.2007 ESC and ACC/AHA UA / NSTEMI 治疗指南24NSTEACS的规范化抗凝治疗保守策略中的抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA依诺ACS患者为什么要抗凝？如何抗凝？抗凝注意防出血25NSTEACS的规范化抗凝治疗ACS患者为什么要抗凝？25NSTEACS的规范化抗凝治疗2007ESC指南强调出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分26NSTE

17、ACS的规范化抗凝治疗2007ESC指南强调26NSTEACS的规范化抗凝治疗27NSTEACS的规范化抗凝治疗27NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTEACS的规范化抗凝治疗培训课件关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1) 应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和GFR水平(I-B)。无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。对于CrCl30 ml/min或GFR 30 ml/min/1.73m的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必

18、须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用(I-C)。29NSTEACS的规范化抗凝治疗关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1) 应该对每位NS内生肌酐清除率（Endogenous Creatinine Clearance Rate）肾小球滤过率：单位时间内肾小球滤出的血浆液体量 120-160ml/min肾脏清除率：单位时间内肾脏能将多少ml血浆中所含的某种物质全部清除的能力(ml/min)血肌酐清除率：80-120mg/minU X V 某物质每分钟尿中总量 P 某物质血浆中浓度C = =Ccr = 男性(140-年龄) x 体重（kg）72 x 血肌酐浓度（mg/dl）Ccr = 女性(140

19、-年龄) x 体重（kg）85 x 血肌酐浓度（mg/dl）30NSTEACS的规范化抗凝治疗内生肌酐清除率（Endogenous CreatinineLevey AS, et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-47.肾脏疾病的发展和转归 肾功能的分期II期肾功能轻度 III期肾功能中度 IV期肾功能严重 V期肾衰13012011010090 8070 6050403020151000 I期存在危险因素及肾脏损害，功能正常肌酐清除率 (mL/min)31NSTEACS的规范化抗凝治疗Levey AS, et al. Ann Intern MeACS患者中的肾功能

20、不全 随机对照研究（RCTs）和登记研究中 CrCl 60 mL/min的情况16233644RCTs登记研究CrCl 60 mL/min (%)Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1535-43. Gibson CM, et al. Eur Heart J. 2004;25:1998-2005.Santopinto JJ, et al. Heart. 2003;89:1003-8.登记研究中肾功能不全的患者所占比例比RCT研究中更多32NSTEACS的规范化抗凝治疗ACS患者中的肾功能不全 随机对照研究（RCTs）和登记肌酐清除率分布情况

21、在所有研究中，入选的肾功能不全患者占29% 0246810121416 3030 40)40 50)50 60)60 70)70 80)80 90)90 100)100 110)110 120)120 130)130 140)140 150) 150肌酐清除率分段 (mL/min)9.8n = 96514.1n = 1,39911.4n = 1,1328.9n = 8793.6n = 3592.4n = 2381.6n = 1551.6n = 1565.7n = 56613.1n = 1,30012.1n = 1,2017.1n = 7055.1n = 5023.5n = 342肾功能不全患者

22、有29%百分比33NSTEACS的规范化抗凝治疗肌酐清除率分布情况在所有研究中，入选的肾功能不全患者占29中国ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究肾功能状态eGFR（mL/min）例数（%）肾功能正常901339（37.4%）轻度肾功能不全60 -901778（49.5%）中度肾功能不全30 -60434（12.1%）重度肾功能不全3038（1.0%）2212例（61.6%） * (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(mol/L), 年龄 (岁）34NSTEACS的规范化抗凝治疗中国ACS

23、行PCI患者肾功能状态多中心注册研究肾功能状态eG肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果 (n = 11,774)Santopinto JJ, et al. Heart. 2003;89:1003-8. 严重肾功能不全的ACS 患者（CrCl30mL/min)死亡率更高，且更易发生大出血 应当减量百分比35NSTEACS的规范化抗凝治疗肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果 (n = 1肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加肾脏受损LMWH蓄积36NSTEACS的规范化抗凝治疗肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应普通肝素清除途径：W肾功能下降可增加与治疗剂量的低分子肝素使用有关的出血并发症的危险性没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的低分子肝素会有出血危险性的增加当采用治疗剂量给药时，依诺肝素和那屈肝素与