急性心力衰竭处理的新方向课件

1、New Directions in Heart Acute Failure Management急性心力衰竭处理的新方向浙江大学医学院附属第一医院 心内科心衰定义心力衰竭是一种慢性进展性疾病，是由于心脏无法充分灌注外周组织，使得组织处于低氧状态导致虚弱，疲软，呼吸困难的结果。心衰流行病学心力衰竭是唯一的患病率在增加的心血管疾病。美国目前有5百万患者，每年都有40万人被诊断为心衰。 和许多心血管疾病一样，心力衰竭有广泛的临床表现。美国纽约心脏学会将心力衰竭根据活动受损程度分为4个等级左心衰的病因各种冠状动脉疾病、心包疾病、心肌疾病、心内膜或血管疾病所致左室功能受损所致许多病人同时存在收缩和舒张功

2、能障碍。主要表现收缩功能障碍的指标是左心室射血分数下降（EF通常小于40%）。表现为舒张功能障碍的病人主要为一项或多项心室充盈指标受损。主要表现为舒张功能障碍的病人其病程的发展及治疗策略与收缩功能障碍病人不同。心衰诱因劳累感染发热情绪激动补液电解质紊乱药物缺氧纽约心功能分级I级：无症状，心功能正常II级：日常生活的活动锻炼无症状，剧烈活动有气短症状III级：轻微活动锻炼有症状IV级：休息时有症状KILLIP分级心力衰竭的分期A期:病人处于发展为心力衰竭的高度危险中，这些病人包括尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状的体征。B期:病人有导致心力衰竭的心脏结构异常，但从未

3、出现心力衰竭症状或体征。C期:病人有结构性心脏疾病并有或曾经心力衰竭症状D期:病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过充分治疗，仍在休息时有明显的心衰症状，需要特殊治疗Functional Impairment During Incremental Treadmill Testing in Heart Failure: Weber-Janicki ClassificationData derived from Weber et al.Relationship of patient types and choice of therapy急性心衰: 非药物处理吸氧坐位 轮流结扎肢体安慰和鼓励端坐呼吸Re

4、lationship of patient types A and choice of therapyType AType A：心搏量正常或偏低，外周阻力正常，表现四肢末梢温暖、肺无湿罗音治疗目的：减少容量和增加心指数治疗适应症:单独使用利尿剂Relationship of patient types L and choice of therapyType LType L：心搏量正常或减少，容量偏低，外周阻力增高，四肢冷，但肺部无湿罗音治疗目的：提高心指数和降低外周血管阻力治疗适应症：增加容量+ 血管扩张剂Relationship of patient types B and choice o

5、f therapyType BType B：病人容量过多，低心指数，正常的外周血管阻力 治疗：利尿剂+ 强心药:Type CType C：病人容量过多，低心指数，高外周血管阻力治疗选择：利尿剂 + 强心药 + 血管扩张剂 急性心衰: 管理选择对于那些低灌注和外周阻力增加的病人， 血管扩张剂通常有效，有时强心药需要使用对于那些低灌注和血管阻力低的病人, 强心药的支持是必要的急性心衰强心药应用:西地兰、多巴酚丁胺，多巴胺，米力农 和氨力农 、钙离子增敏剂OPTIME 研究表明48小时内米力农药物的应用对于急性心衰不需要强心的患者实际上增加了不良事件，特别是持续性的低血压对于急性心力衰竭患者常规使用

6、低剂量强心药的管理治疗急性心力衰竭的药物决策静脉利尿剂首选，决策与typeA类似. 血压偏高者，选择扩血管治疗血压偏低者，肺部有啰音选着强心治疗，如果症状未明显改善，例如利尿剂不足量，肾功能不全，或总体恶化，使用typeA指导治疗方案或超滤治疗typeL优先使用血管扩张药，强typeB优先强心利尿。typeC考虑B型利钠肽或多巴酚丁胺为首选药物比较ACE-I和ARB的心力衰竭的疗效ACE-I和ARB的心力衰竭治疗总结ACE-I仍是心力衰竭的“金标准”和基础管理ARB是可替代的，若患者持续性咳嗽或 ACE-I不耐受 联合治疗基于现有证据通常是不合理的受体阻滞剂在心衰治疗中角色 :抑制交感神经活性对于一部分对心室功能障碍和血流动力学的影响是大量增加交感神经系统 另外血流动力学增加了 交感活性高水平的儿茶酚胺对心肌毒性和血管内皮细胞急性前壁心梗首选治疗-blocker急性治疗和长期治疗的效果急性效果降血压 降低心指数 慢性效果增加射血分数 增加心指数降低左室舒张压 特殊心衰处理原则血流动力学梗阻者慎用正性肌力药物严重肺动脉高压、重度二尖瓣狭窄、上腔静脉梗阻、心包填塞、尿毒症、主动脉闭塞，谨慎输液或不输液舒张型心力衰竭辨明病因，以利尿为主，扩张血管为辅，慎用正性肌力药物；高血压、冠心病、植物神经性、甲亢或贫血，受体阻滞剂有效；肥厚性心肌病、心肌桥、X综合征