宫腹腔镜在不孕症应用-课件

1、宫腹腔镜不孕症应用宫腹腔镜不孕症应用一、 概述： 正常妊娠率1年内80-90%，2年为93-95%。 不孕症：正常性生活2年未孕。 WHO：定为1年。 不育症：妊娠未正常生育2年内。 从未妊娠为原发；妊娠后1年未孕为继发。一、 概述： 发生率：发达国家5-8%，发展国家30%， 我国为10%。近年人数增加20%。 婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等，不孕症成为妇科常见病。 影响婚姻及家庭，影响社会稳定性，是世界性健康问题。 辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的空间；宫腹腔镜的应用，使不孕症治疗提高准确成功率成为可能。 发生率：发达国家5-8%，发展国家30%， 宫腹腔镜在不孕症应用-课件宫

2、腹腔镜在不孕症应用-课件 1、盆腔探查：首先检查盆腔内结构， 内 生殖器外观是否正常。 盆腔结核：粟粒样干酪样结节。 盆腔结核是不孕症常见原因。 盆腔炎： 迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原 因。探查见大网、肠管与盆底粘连，双附 件与子宫直肠窝粘连封闭，膜状或致密。 子宫内膜异位症： 双附件子宫壁腹膜反折 盆壁，可见黄白、咖啡、黑色异位灶, 筛 孔缺损。 1、盆腔探查：首先检查盆腔内结构， 内 宫腹腔镜在不孕症应用-课件 2、子宫形态检查：外观是否正常， 有否粘连异位灶。 子宫畸形：双子宫、双角子宫、单角子宫、 鞍状子宫。子宫发育中外观未完全融合，发育不良。子宫纵隔外观常合并鞍状。 子宫肌瘤、肌腺瘤

3、：浆膜下、肌壁间，常多发性。合并粘膜下肌瘤，影响妊娠。肌腺瘤不易手术治疗。 2、子宫形态检查：外观是否正常， 宫腹腔镜在不孕症应用-课件 3、卵巢：检查卵巢外观及排卵，是 不孕症及辅助生殖重要前提。 卵巢囊肿：非赘生性囊肿，5， 保守治疗无效，应手术探查。剥除囊肿 送检。保留正常卵巢组织皮质。过大囊 肿破坏挤压正常卵巢组织。 3、卵巢：检查卵巢外观及排卵，是 异位囊肿（巧囊）：常合并不孕症。痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。手术治疗增加排卵妊娠机率。 多囊卵巢： 卵巢灰白色皮质厚，见数个大小不等卵泡，10，9个。间质增生白体，无成熟卵泡、排卵斑。 异位囊肿（巧囊）：常合并不孕症。痛经、粘连、抑制

4、排宫腹腔镜在不孕症应用-课件 4、输卵管： 不孕症重要因素。 输卵管形态：外观有否粘连、粗细是否正常、 走行是否自然、管壁是否僵硬。 伞端是否包绕卵巢，正常13面，拾卵。 结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵 直，管腔可干酪样脓液流出。 内异症炎症可输卵管粘连。 4、输卵管： 不孕症重要因素。输卵管通液：术前宫腔镜检查（H/S）及造影 （HSG)。明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。 近端间质部峡部梗阻： 可能痉挛造成，可行介入 治疗，或宫腔镜输卵管插管治疗。 输卵管壶腹部伞部梗阻粘连：是腹腔镜检查治疗适应症。 通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。 行造口、粘连分解，恢复自然态。 HSG60%符

5、合率。腹腔镜检查必需并同时治疗。 输卵管通液：术前宫腔镜检查（H/S）及造影 输卵管积水(脓)：输卵管膨大增粗, 失去正常形态。观察输卵管膨胀 范围、管壁厚度、软硬度。 轻者可行造口分解术； 严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口 后无功能或再次粘连积水，应切除行辅助 生殖。 输卵管积水(脓)：输卵管膨大增粗, 宫腹腔镜在不孕症应用-课件5、腹腔镜检查适应症：原发、继发不孕症患者。不明原因不孕症患者。辅助生殖（或再次）前检查。宫腔病变输卵管异常者。输卵管不通粘连者。子宫病变卵巢囊肿者。5、腹腔镜检查适应症：原发、继发不孕症患者。 （二）宫腔镜应用： 宫腔镜 不孕症检查，无创、简捷、 直观、无需麻

6、醉、门诊进行。 确诊不孕症中 30%病因，是宫腔镜 应用重要作用。也是腔镜发展重大贡献。 （二）宫腔镜应用：宫腹腔镜在不孕症应用-课件1、宫腔镜检查：不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。 检查颈管、内口至宫腔，观察各部形态，有 否占位病变：息肉、肌瘤、纵隔、粘连等； 观察子宫内膜：厚薄、均匀、突起、色、血 管、腺体开口、有无异常结节筛孔，前后壁 有无突起等。 输卵管开口情况：双侧宫角形态是否正常， 输卵管开口可见，有无开合及液体流动。1、宫腔镜检查：不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腹腔镜在不孕症应用-课件 2、子宫肌瘤：占位病变。影响受孕着床、 流产、

7、经量多、痛经等。 粘膜下肌瘤， 分O型：带蒂粘膜下肌瘤； 型：50%突向宫腔，锐角； 型：50%钝角。 血管分布 ，影响输卵管开口。 壁间肌瘤，压迫宫壁影响宫腔。见或未见 肌瘤形态。 2、子宫肌瘤：占位病变。影响受孕着床、宫腹腔镜在不孕症应用-课件3、子宫内膜息肉：是不孕及出血常见原因, 传统方法漏诊无法根治。 宫腔镜见：单发、多发；颈管、宫腔或宫角部； 大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉 红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。 内膜腺体上皮间质组成，清晰准确定位， 活检定性治疗。 3、子宫内膜息肉：是不孕及出血常见原因, 分类： 功能性息肉：成熟子宫内膜，月经周 期变化，孕激素作用。 增生型

8、息肉（未成熟内膜）：孕激素 不敏感，脱出。 腺肌瘤息肉。 绝经后息肉（萎缩型）。 分类：宫腹腔镜在不孕症应用-课件4、子宫畸形：子宫纵隔、双角子宫、单角 子宫。影响受精卵着床造成不孕不育。 传统方法难以准确诊治子宫畸形。 子宫纵隔：发生率5%。是宫腔镜诊治主要 适应症。 子宫外形基本正常，两侧副中肾 管中隔未融合。 猫眼症，不全纵隔内口以 上，完全纵隔达内口。 4、子宫畸形：子宫纵隔、双角子宫、单角 宫腹腔镜在不孕症应用-课件单角子宫：一侧发育，影响受孕，单侧输 卵管口。双角子宫：似纵隔子宫，宫底宽隔厚，两 宫角远离，深浅不一；子宫外观异常， 双角状。非宫腔镜治疗适应症。宫腹腔 镜联合检查。双

9、阴道，双宫颈，双子宫。单角子宫：一侧发育，影响受孕，单侧输 5、宫腔粘连：主要见于反复刮宫者，特别是大 出血时。或有子宫手术史者。经量少、痛经、 闭经流产、胎盘植入不孕。 中央型：梁状、条索状；周边型：周边粘连瘢 痕，窄桶状宫腔，不对称，不见宫角；广泛型： 筛孔状，无法观察，需B超引导或HSG。 膜状粘连：易分离；肌性粘连；结缔性粘连： 瘢痕组织，灰白色，质硬。 轻度：1/3膜状；中度：2/3肌性；重度：2/3 结缔，无月经。 5、宫腔粘连：主要见于反复刮宫者，特别是大 宫腹腔镜在不孕症应用-课件6、宫腔异物：节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 残留、扩宫棒等。可致月经紊乱、痛经、 不孕等。 镜见：

10、节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁； 胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。 有时需B超或腹腔镜配合。6、宫腔异物：节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 宫腹腔镜在不孕症应用-课件 7、输卵管口插管： 导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。 检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。 需B超或腹腔镜配合。 7、输卵管口插管：宫腹腔镜在不孕症应用-课件8、宫腔镜不孕症检查适应症： 原因不明不孕症 IVF前 习惯性流产 B超、HSG提示宫腔异常者 可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、 宫内残留等。8、宫腔镜不孕症检查适应症：（三）宫腹腔镜及B超联合检查：宫腔镜与B超联合：准确了解宫体宫腔全貌。 子宫肌瘤多发较大，型和肌壁间肌瘤。

11、 不能确定纵隔子宫、双角子宫。 宫腔粘连重度。 宫腔异物嵌顿宫壁。 输卵管插管通液。 宫腔镜手术操作。 HSG：监测粘连畸形及输卵管腔情况。（三）宫腹腔镜及B超联合检查：三、腔镜在不孕症治疗应用（一）腹腔镜治疗 1、盆腔粘连分解术：盆腔粘连是不孕症常见 原因。术中见：大网肠管、附件宫体形成粘 连，界限不清。 首先要清楚解剖结构，轻度中度粘连可 小心分离，致密粘连手术效果差，危险高。 损伤脏器，放弃操作。三、腔镜在不孕症治疗应用（一）腹腔镜治疗 大网粘连： 血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分 离，小心推开。肠管粘连： 多见于乙状结肠小肠粘连，血管钳或电钩， 暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离，或水分

12、离， 止血，恢复正常盆底状态。附件粘连： 钳夹系膜分离，少夹管壁。分离卵巢粘连， 暴露卵巢。使输卵管伞对准卵巢面，恢复自然 蠕动拾卵态。锐性分离少粘连，防粘连剂。大网粘连：2、输卵管成形术：保证自然受孕前提。 伞端粘连分解： 通而不畅，远端粘连， 悬吊固定，输卵管无法蠕动拾卵。 伞端打开粘连组织，扩张暴露伞口，游 离保留伞瓣组织， 13面包绕卵巢，便于 拾卵，外翻伞部。 电凝浆膜面，或0/4肠线外翻缝合3-4针。 2、输卵管成形术：保证自然受孕前提。 输卵管造口术：输卵管积水中段不通。 膨大不通处电凝打开浆膜层管壁，放出积水，甲硝唑冲洗； 双极电凝出血点扩大外翻造口，朝向卵巢形成瓣状； 系膜注

13、入血管收缩剂，电凝或外缝，术中通美兰； 少夹输卵管，摆顺输卵管，不损伤输卵管结构，防粘连剂。 输卵管造口术：输卵管积水中段不通。 宫腹腔镜在不孕症应用-课件 输卵管吻合术： 绝育术中段不通。 同开腹吻合，少用电极，少夹输卵管。 不损伤系膜血管。无张力缝合，两针缝合 法，对合焊接法。 输卵管切除离断术： 通液时输卵管全程 或结节状不通。多结核所致，行全程插管。 积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除 近端离断术，保持卵巢血供。辅助生殖准备。 输卵管吻合术： 绝育术中段不通。 3、卵巢打孔术： 卵巢粘连，分解恢复卵巢自然状态； 卵巢皮质厚，无正常排卵，行打孔术，针状电极，电凝不成熟卵泡，深度2-3，

14、见卵泡液流出，3-10个孔，水冲降温，勿伤卵巢门血管，促成熟排卵。3、卵巢打孔术：宫腹腔镜在不孕症应用-课件 4、子宫肌瘤、卵巢囊肿： 手术同常规。 尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。 4、子宫肌瘤、卵巢囊肿： （二）宫腔镜治疗1、子宫肌瘤： 适应症：粘膜下肌瘤0-型。 非适应症：型，壁间浆膜下肌瘤。 电切功率70-100w。电凝40-60w。切除肌瘤蒂部，或逐刀切除，取出肌瘤。切除与宫壁平为宜，肌瘤内突。送检。 B超监护。二期手术，二次切除，电凝止血，球囊止血。 （二）宫腔镜治疗1、子宫肌瘤：宫腹腔镜在不孕症应用-课件 2、子宫内膜息肉： 功能性息肉：周期改变，刮除，增加着床受孕机率； 增生

15、型腺肌瘤息肉：应摘除、套圈、电切，吸刮后根部切除保护内膜，送检。 2、子宫内膜息肉： 3、子宫纵隔: 腹腔镜监测下，子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。 手术剪除，针状或环状电极电切，对称切除，避免穿孔。监测融合嵴消失。子宫外形正常，透光试验正常。 术后节育环，人工周期治疗。纵隔1cm可。双角子宫需子宫整形术。 宫腹腔镜在不孕症应用-课件4、宫腔粘连： 膜状粘连，探针分离推开。 肌层纤维结缔，剪刀分离法，粘连组织出 血少，减少内膜损伤，B超监测下。 电切法，针状电极，减少内膜损伤，美兰 通液，腹腔镜监测子宫浆膜面改变，注意两宫 角，防止穿孔。 术后节育器，人工周期，球囊3-5 ml放置1 周。 4、宫腔粘连：5、宫腔异物： 断裂嵌顿环，操作钳钳夹取出；电切肌层抽出；穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。 胎骨胚物残留，活检钳取出，刮除、电切取出，很快妊娠。6、输卵管插管： 带角度软硬镜，插导管金属导丝，间质不通占5%。全部不通无意义。5、宫腔异物：宫腹腔镜在不孕症应用-课件四、腔镜不孕症诊治程序： 1、不孕症常规检查： 排卵：BBT、诊刮、B超、排卵试纸。 输卵管检查：通液。 精子检查。 有问题对症治疗。四、腔镜不孕症诊治程序： 1、不孕症常规检查： 2、进一步检查： 输卵