HIV感染母婴传播的阻断课件

1、HIV感染母婴传播的阻断 邵武市立医院妇产科 游赛香HIV感染母婴传播的阻断 HIV/AIDS的流行概况HIV的广泛流行成为全球最瞩目的公共卫生问题和社会问题。AIDS是当今世界上严重危害人类健康的一种烈性传染病。HIV/AIDS的流行概况HIV的广泛流行成为全球最瞩目的公 HIV母婴传播的现状和危机 据UNAIDS/WHO估计，在未来的十年，大约有500至1000万的儿童可能通过母婴传播而受到感染，其中90%的儿童生活在非洲和亚洲。母婴传播是婴儿和儿童感染HIV的主要途径，新生儿艾滋病病毒感染约有90%是通过母婴传播而获得的。 HIV母婴传播的现状和危机 据UNAIDS/WHO估计，我国的H

2、IV母婴传播资料 极不详尽，儿童感染HIV的实际人数未知 UNAIDS/WHO估计，到2001年底全国共有2000名小于15岁的儿童感染者。 1997年第一例报告的母婴传播病例。 至2001年底我国累计报告母婴传染HIV感染者共55例 我国的HIV母婴传播资料 极不详尽，儿童感染HIV的实际人 我国的HIV母婴传播资料1997年我国母婴传播在所有传播途径中占0.001%。 2002年HIV的母婴传播在所有传播途径中占0.4%，在个别地区甚至达到5。 我国部分高流行区MTCT率达35%，其中新疆为27.3%，云南为33.3%，河南为41.7%。 我国的HIV母婴传播资料HIV与妊娠的关系 HIV

3、与妊娠的关系 HIV感染对妊娠及生殖状态的影响 1、妇科疾病发生率增加： 1） HPV感染及CIN发生率增加：2） 外阴、阴道感染增加：3）盆腔炎发生率增加：4）性传播疾病的发生率增加：5）、月经失调发生率增加： HIV感染对妊娠及生殖状态的影响 1、妇科疾病发生率增 HIV感染对妊娠及生殖状态的影响 2、艾滋病病毒感染者的妊娠率下降：3、HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加：4、HIV感染孕产妇早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加： HIV感染对妊娠及生殖状态的影响 2、妊娠对HIV及艾滋病的影响 1) 妊娠促使艾滋病病毒感染者病情进展2)生殖器感染后，阴道分泌物或生殖器溃疡均可增加胎

4、儿、新生儿感染HIV的机会。2、妊娠对HIV及艾滋病的影响 HIV的母婴垂直传播 发展中国家母婴传播的感染率为13%42%，发达国家为14%25%。母婴垂直传播感染率约2/3的是在母亲怀孕、分娩过程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。 HIV的母婴垂直传播 母婴垂直传播 若不进行干预，HIV的母婴传播发生率在人工喂养的新生儿中可达1432%,在混合喂养的新生儿中可达2548%。 通过对未经抗逆转录病毒治疗HIV阳性的孕妇产后母乳喂养婴儿1年的随诊，婴儿的感染率为10%20%。实施ACTG076 方案以来，欧美国家母婴传播率降到了8%10%。 母婴垂直传播 传播途径 1、宫内传播： HIV可直接感

5、染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿循环。 传播途径 1、宫内传播：传播途径2、产程中及分娩时传播： 经母体-胎儿微循环的血性传播，尤其在宫缩时被感染的机率增大。 胎儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母体的血液、 产道分泌物而被感染。 经羊膜的感染，当母体存在细菌性感染时，母体的白细胞可以进入羊水中并通过胎儿的皮肤、粘膜、肠道和肺而进入胎儿体内。 传播途径2、产程中及分娩时传播：传播途径 3、产后母乳喂养传播： 母乳中含有HIV，可直接传染给婴儿。 传播途径 3、产后母乳喂养传播：HIV母婴传播的时机对HIV感染母亲所生的婴儿进行的PCR和病毒培养显示：母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。在妊娠晚期和分

6、娩期的传播在HIV垂直传 播中占有很大的比例。产程中最易发生垂直传播。受精卵感染HIV的可能性尚未证实。HIV母婴传播的时机对HIV感染母亲所生的婴儿进行的PCR和 传播的机制 HIV的垂直传播是一个受多种因素影响的过程，如：母体的CD4+细胞数、病毒载量、产科因素、HIV基因型以及婴儿的遗传免疫因素等相互作用的结果决定着母婴传播的发生与否。HIV感染母婴传播的阻断课件新生儿感染HIV原因新生儿感染HIV的主要原因是通过其扁桃体上的淋巴上皮的粘膜、肠表面的肠上皮细胞。口咽部、扁桃体、内脏的溃疡或其它部位的暴露均可增加HIV感染的机会。 新生儿感染HIV原因新生儿感染HIV的主要原因是通过其扁桃

7、体母乳喂养的传播机制母乳中含有艾滋病病毒，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的。 母乳喂养的传播机制母乳喂养的传播机制乳汁中的免疫因子可以中和分娩过程中婴儿感染的病毒，从而降低分娩引起HIV的传播。免疫因子：分泌型白细胞蛋白酶抑制剂、乳铁蛋白、补体、葡萄糖胺聚糖。母乳中多种生长因子可以促进肠道上皮屏障的成熟，有利于阻挡病毒的入侵。母乳喂养的传播机制乳汁中的免疫因子可以中和分娩过程中婴儿感染母乳喂养的传播机制乳腺炎被明确表示可以传播HIV，细菌的携同感染可以增加母乳中的病毒载量，可能也会增加婴儿的易感性。混合喂养比单独母乳喂养增加了感染HIV的机会。 母乳喂养的传播机制妊娠期 1、母

8、体因素病情程度 是影响垂直传播的高危因素。病毒载量 母体病毒数量是决定垂直传播最重要的因素。 妊娠期 1、母体因素1、母体因素免疫状况营养状况1、母体因素免疫状况1、母体因素相关疾病不良行为1、母体因素相关疾病2 胎盘因素： 绒毛膜羊膜炎和性病可造成胎盘屏障完整性的破坏。炎症等引起的胎盘的损伤可以促进HIV病毒的传播。胎盘病理学证实，胎盘中亦发现了HIV病毒。 2 胎盘因素： 绒毛膜羊膜炎和性病可造成胎盘屏障完整性的破坏2、分娩过程 1） 侵袭性的操作： 产前检查及分娩过程中的侵袭性操作可能增加胎儿的感染机率。 2） 胎膜早破： 胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。2、分娩过程 1） 侵袭

9、性的操作：2、分娩过程 3） 产程过长： 产程越长，感染机率越高。4） 分娩方式：阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险。在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性。剖宫产可以对胎儿起保护作用？5） 其他产科方面的危险因素： 早产、产时出血、血性羊水等也具有传播的高危险性。 2、分娩过程 3） 产程过长： 3、产后 1） 喂养方式：产后哺乳可造成艾滋病病毒垂直传播。艾滋病病毒孕妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%。2）乳腺疾病 当产妇患有乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时，母婴传播的机率明显增加。3、产后 1） 喂养方式：4、婴儿因素 婴儿的遗传特性母体感染HIV会导致病理妊娠的发生率增加。4

10、、婴儿因素 婴儿的遗传特性5、病毒因素 HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。HIV各亚型的传播性大小也不同，重组和C亚型的传播性可能较大。 5、病毒因素 HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。主要防治措施 终止妊娠行为干预改变生活方式干预性治疗方法主要防治措施 终止妊娠妊娠早期抗病毒药物的副作用 施多宁（EFV）在动物实验出现无脑儿、无眼畸形及腭裂。齐多夫定(AZT)可导致新生老鼠肝、肺及生殖道肿瘤发生率增加 。羟基脲(Hydrea)可在多种动物上致畸且其作用不确定。妊娠早期抗病毒药物的副作用 施多宁（EFV）在动物实验出现无药物的不良反应 抗病毒治疗药物的毒副作用可在妊娠状态下加重或危

11、及胎儿生命。 蛋白酶抑制剂常引起糖耐量异常，甚至糖尿病、致使胎儿宫内窘迫及过期产的危险性增加。当孕妇服用印地那韦（indinavir），10%的患者可出现高胆红素血症，5-15%的患者出现肾结石。 维乐命则可造成孕妇皮疹和药物性肝炎发生。 药物的不良反应 抗病毒治疗药物的毒副作用可在妊娠状态下加重或ART对胎儿或新生儿的副作用 常见为新生儿急性线粒体毒性反应，表现为新生儿产后严重酸中毒、多系统衰竭和贫血。采用齐多夫定（AZT）和拉米夫定（3TC）治疗的新生儿出现肝功能异常。采用Ritonavir(RTV), 拉米夫定（3TC）和齐多夫定（AZT）联合治疗的孕妇，新生儿出现早产、低血糖、高胆红素

12、血症、中性粒细胞减少症和贫血的比率明显增高。ART对胎儿或新生儿的副作用 预防母婴垂直传播干预性治疗方法抗逆转录酶病毒治疗（ART）产科干预产后干预预防母婴垂直传播干预性治疗方法抗逆转录酶病毒治疗（ART）预防母婴垂直传播常用的抗逆转录酶病毒治疗方案预防母婴垂直传播常用的抗逆转录酶病毒治疗方案1、抗逆转录病毒治疗（ART） 妊娠期病毒载量低至测不出水平时，HIV垂直传播的发生率极低。妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平。1、抗逆转录病毒治疗（ART） 妊娠期病毒载量低至测不出水平对于妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑：1、针对HIV感染的抗病毒治疗2

13、、降低母婴传播的危险3、权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。 对于妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑：PACTG076研究 齐多夫定（ZDV）标准方案： 用法：孕妇：从1434周开始服药100毫克/次，5次/日。产时：在怀孕及分娩过程中静脉给药，首剂2毫克/公斤体重，1小时后1毫克/公斤体重/小时。婴儿：出生后前6周口服给药，2毫克/公斤体重，每6小时1次。PACTG076研究 齐多夫定（ZDV）标准方案： PACTG076研究 疗效：在1994年在美国和法国进行的ACTG076临床试验在预防HIV母婴传播方面产生了重大突破。该临床试验发现，HIV围产期的传播危险性降低6

14、6.4%，感染率从22.6%（对照组）降到7.6%（治疗组）。在这项研究中，产后随诊平均3 .9年。暴露于AZT的儿童与安慰剂组相比，两组在生长发育、神经系统和免疫状况方面没有显著不同。PACTG076研究 疗效：在1994年在美国和法国进行的APACTG076研究 在妊娠期间和分娩时应用AZT阻断母婴传播，已成为美国的标准方法。然而，由于其价格高昂，AZT长程疗法不适合于发展中国家。PACTG076研究 在妊娠期间和分娩时应用AZT阻断母婴传 AZT短程疗法服用方法：孕34周至分娩，300mg，口服，每日2次分娩过程中每3小时300mg，口服，至分娩结束婴儿出生后每6小时1次，2mg/kg，

15、如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周，如果母亲用药不足4周，婴儿用药应持续6周。 AZT短程疗法泰国方案：孕妇：从孕36周开始口服齐多夫定（300毫克/次，2次/日），直到分娩结束产时：产时300毫克/次，3小时1次。新生儿不服药。疗效：此方案对泰国的非母乳喂养HIV感染孕产妇的母婴传播进行了研究。据1999年3月份报导，治疗组HIV感染率9.4%，安慰剂组18.9%，传染率下降了50.1%。 泰国方案：孕妇：从孕36周开始口服齐多夫定（300毫克/次，科特迪瓦方案：(RETRO-CI Cote dIvoire) 孕妇：分娩前: ZDV 300 mg 2次/天产时: ZDV 300

16、mg 每三小时一次。新生儿: 不服药喂养：绝对母乳喂养疗效：治疗组HIV感染率15.7%，安慰剂组24.9%，传染率下降了37%。 科特迪瓦方案：(RETRO-CI Cote dIvoi齐多夫定（AZT）和拉米夫定（3TC）联合疗法： 此试验最早是在北非的13个城市中进行的PETRA试验。对1754HIV阳性孕妇行双盲对照试验，并对新生儿生后监测6周。 A组：从36周开始服用AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid;产中 AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid;产后 产妇AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid;新生儿AZT2mg/kg Qid/ 3

17、TC2mg/kg Bid， 持续至产后6周。 B组：从分娩开始服用AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid; 新生儿 AZT 2mg/kg Qid/ 3TC 2mg/kg Bid，持续至产后6周。 C组：仅在分娩期用药。 D组：应用安慰剂治疗。 疗效比较： A组的感染率为9.2%，传播率降低54%；B组的感染率为12.6%，传播率降低36%；C组的感染率为18.4%；D组的感染率为19.6%。齐多夫定（AZT）和拉米夫定（3TC）联合疗法：奈非那韦（NFV）,齐多夫定(ZDV)和拉米夫定（3TC）联合疗法： 该试验分为 两组：A组：妊娠、分娩期间和产后，孕产妇服用：ZDV 200

18、毫克 每日3次/3TC 150毫克 每日2次+NFV750毫克 每日3次;产后6周内，新生儿服用：NFV10毫克/公斤体重 每日3次，ZDV 2.6毫克/公斤体重 每日3次，3TC2毫克/公斤体重 每日2次。B组：妊娠、分娩期间和产后，孕产妇服用：ZDV 200毫克 每日3次/3TC 150毫克 每日2次+NFV1250毫克 每日2次;产后6周 内，新生儿服用：NFV40毫克/公斤体重 每日2次，ZDV 2.6毫克/公斤体重 每日3次，3TC2毫克/公斤体重 每日2次。奈非那韦（NFV）,齐多夫定(ZDV)和拉米夫定（3TC）联奈非那韦（NFV）,齐多夫定(ZDV)和拉米夫定（3TC）联合疗法

19、： 结果比较：A组：10例孕妇于妊娠1434周服药，分娩8例活产婴儿，均未被感染；该三种药物对孕妇和胎儿均未产生明显毒性作用，而孕妇体内病毒载量明显降低，CD4细胞数量明显上升；妊娠对母体内奈非那韦峰值产生无影响，经胎盘的转运量也较低。B组：23例孕妇于妊娠1434周服药，分娩16例活产婴儿，1例被感染；孕妇和胎儿可以较好地耐受奈非那韦治疗，虽然存在个体差异，产前和产后水平较低，大多数孕妇均可达到一定水平，使病毒受到抑制，经胎盘的转运量也较低。 奈非那韦（NFV）,齐多夫定(ZDV)和拉米夫定（3TC）联 HIVNET012的临床试验采用半衰期较长的非核苷类逆转录酶抑制剂维乐命(NVP),只给

20、分娩期产妇和产后72小时内的婴儿单剂口服用药。该短程疗法阻断HIV母婴传播近来越来越得到人们得重视。NVP短程疗法可能为经济不发达国家提供了一个简单、便宜的阻断HIV母婴传播的方法。 HIVNET012的临床试验采用半衰期较 维乐命（Neviraping,NVP）单剂疗法 疗效： 根据HIVNET012研究的初步结果，310名HIV阳性的母亲服用NVP，308名HIV阳性的母亲服用ZDV，新生儿1416周时，NVP组13.1%的婴儿感染HIV；ZDV组25.1%的婴儿感染HIV（根据Kaplan-Meier方法）。 1416周时的感染率，两组间做统计学分析，有显著性差异（P=0.0006）。

21、单剂量应用维乐命可使新生儿的感染率下降47%。 维乐命（Neviraping,NVP）单剂疗法 维乐命( NVP)用法孕妇： 阴道分娩：在产程开始时服用200mg/1片。假临产, 服药24小时后未分娩，临产后给予重复剂量。剖宫产：术前至少2小时服用200mg/1片。保证孕妇体内NVP水平并能够向胎儿转运维乐命( NVP)用法孕妇： 维乐命( NVP)用法婴儿： 根据分娩前孕妇是否服用NVP决定：1）孕妇临产时已服用NVP： 若孕妇服药后2小时内分娩，则新生儿产后60分钟内服用首剂NVP，至少在产后48小时至72小时内服用第二剂；若孕妇服药后超过2小时分娩，则新生儿产后4小时服用NVP。维乐命(

22、 NVP)用法婴儿： 维乐命( NVP)用法婴儿：2）孕妇临产时未服用NVP：新生儿产后60分钟内服用首剂NVP，至少在产后48小时至72小时内服用第二剂。3）若新生儿服用NVP 1小时内呕吐，则新生儿应重复服用NVP一次，观察1小时后做红色标记。维乐命( NVP)用法婴儿：维乐命( NVP)用法新生儿剂量： 新生儿体重2公斤, 0.6ml（悬浊液），6mg (片剂)； 新生儿体重2公斤, 0.2ml/kg（悬浊液）, 2mg/kg(片剂)。维乐命( NVP)用法新生儿剂量： NVP的特性 口服后迅速吸收，不需要经体内代谢而直 接具有药物活性，故起效比AZT快。 可通过胎盘屏障，可以很快通过胎

23、盘，并 在30分钟内在胎儿体内达到治疗浓度。 半衰期长，在母体内为61小时，新生儿体 内为46小时。 对游离的HIV-1病毒具有活性。 不能用于HIV-2感染预防和治疗。 价格便宜（$4），相对于AZT，其价格的优 势使其在发展中国家可广泛应用。 NVP 剂量: 孕妇 临产后 200 mg 口服 新生儿 产后48-72 小时口服 6 mgZDV 剂量: 孕妇自妊娠28周开始300 mg bid 或其后尽早服用； 分娩过程中每3小时AZT 300mg，口服，至分娩结束。新生儿 出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用

24、药应持续6周。新生儿采用配方奶粉喂养。Perinatal HIV Prevention Trial, Thailand 孕妇 新生儿ReferenceZDVNVP-NVPNVP-Plac.Plac.-Plac.ZDVZDVPHPT-2 研究NVP 剂量: 孕妇 临产后 200 mg 口服Pe2 产科干预： A、避免妊娠期、产间进行创伤性 检查B、分娩前行产道清洗C、分娩方式2 产科干预： 2 产科干预： A、避免妊娠期、产间进行创伤性 检查产科操作如如羊水穿刺操作、胎儿镜检查、婴儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等，可能增加胎儿暴露于HIV感染孕妇血液的几率，增加感染可能性。 2 产科干

25、预： A、避免妊娠期、产间进行创伤性2 产科干预： B、 分娩前行产道冲洗 2 产科干预： 2 产科干预： C、分娩方式 1）剖腹产分娩欧洲的一项研究显示，择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%。研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55-80%。2 产科干预： C、分娩方2）阴道分娩 对于阴道分娩HIV感染孕妇，除非有必要的产科指征，否则避免使用侵袭操作。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。 2）阴道分娩 对于阴道分娩HIV感染孕妇，除非有必要的产科指其他方法-免疫干预 1）

26、被动免疫2）主动免疫（疫苗）其他方法-免疫干预 1）被动免疫3、产后阻断 HIV产后传播的主要途径是母乳喂养。为感染HIV的母亲提供咨询、选择和实施婴儿喂养计划、预防母乳传播HIV的干预措施和计划生育服务。正确选择和实施婴儿喂养措施包括单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间，同时降低婴儿的易感性等。 3、产后阻断 HIV产后传播的主要途径是母乳喂养。产后阻断 1、提供喂养咨询 在婴儿出生6个月内实施母乳喂养的优点。婴儿喂养是一个长期的过程，是由母亲或其家庭承担，受到很多因素的影响，因此医务人员无法全程进行控制与管理。对于HIV阳性母亲提供细致周到的喂养咨询服务，可以使其知道如何通过改变喂养

27、方式，最大限度的降低婴儿感染HIV的可能。帮助她们处理因改变喂养方式而遇到的心理和社会问题。产后阻断 1、提供喂产后阻断 4、喂养方式选择 1)人工喂养 人工喂养是最安全的喂养方式。 产后阻断 4、喂养方式产后阻断 4、喂养方式选择 2)母乳喂养 产后阻断 4、喂养方式选择 2)母乳喂养单纯母乳喂养。单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全。断奶时间2)母乳喂养单纯母乳喂养。其他喂养方式 雇用奶母或动物奶喂养。对艾滋病病毒感染阳性母亲的母乳进行热处理。 应用价值？ 其他喂养方式 雇用奶母或动物奶喂养。新生儿处理婴儿关怀和喂养的内容 关注HIV阳性母亲出生的婴儿是阻断HIV母婴传播的重要组成部分。 了

28、解母亲在分娩前HIV感染和治疗情况以及产前阻断的情况 （包括：用药剂量，方法和开始的时间）。母亲对HIV感染的知情程度和产后阻断治疗作用和治疗方法的理解。帮助HIV阳性母亲对婴儿出生后喂养方式做出正确的选择。新生儿处理婴儿关怀和喂养的内容新生儿处理对HIV阳性母亲的婴儿出生后的管理：HIV的筛查和确诊试验。筛查试验阳性，进行PCP的预防性治疗。健康教育、喂养方法指导。生长发育监测、体格检查。预防接种。对母亲的心理关怀支持。新生儿处理对HIV阳性母亲的婴儿出生后的管理：新生儿处理对HIV阳性母亲的婴儿出生后的管理：HIV的筛查和确诊试验：HIV阳性孕妇所生婴儿在出生后9个月内做初筛实验。初筛实验

29、阳性但无症状者到18个月时再做。有症状的应该治疗并预防并发症。确定阴性的如果没有采取母乳喂养，可以不做实验，直到出现症状。新生儿处理对HIV阳性母亲的婴儿出生后的管理：预防接种计划免疫预防接种对HIV阳性母亲的婴儿预防各种传染病同样十分重要。HIV病毒主要攻击的靶细胞是CD4+T淋巴细胞，导致获得性免疫缺陷病。应按国家常规计划免疫预防接种程序接种。预防接种计划免疫预防接种对HIV阳性母亲的婴儿预防各种传染病预防接种 HIV感染的儿童应该与正常儿童一样完成计划免疫程序，按期完成白百破三联疫苗、小儿麻痹糖丸和麻疹疫苗接种。不得借故不予以接种。除卡介苗外，其他各项计划免疫预防接种均按常规进行。HIV感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗，2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。 注意 婴儿不能接种卡介苗。 预防接种HIV感染的母亲所生的婴儿约有1/3为HIV感染者。如果给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低50-67%。如果选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和产前阻断+人工喂养可使传播率降至更低，甚至1-2%。总结HIV感染的母亲所生的婴儿约有1/3为HIV感染者。总结总结目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为： 药物治疗+产科干预+人工喂养。 总结目