心包炎的诊断与治疗课件

1、心包炎pericarditis1.最常见的心包病变，2.多种病因所致（全身疾病的一部分/邻近组织病变蔓延），3.可与心肌炎/心内膜炎共存，亦可单独存在，4.分为急性（心包渗液）和慢性（心包缩窄）。急性心包炎是心包膜脏层和壁层的炎症病因：1、非特异性心包炎2、感染性心包炎，3、其它器官/组织系统疾病伴随 的心包炎，4、物理因素引起的心包炎，5、药物所致的心包炎，6、新生物引起的心包炎。病理解剖炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性1、纤维蛋白性（干性），2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，4、

2、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化缩窄性心包炎，病理生理：渗液急速/量大心包腔压力心室舒张受限心室舒张期充盈 心搏量，代偿：VBP 、心肌收缩、HR 、小A收缩等，失代偿：代偿衰竭 BP 、心排量 循环衰竭休克，心包填塞；心包填塞时，深吸气脉搏明显/消失奇脉，机制：A、胸腔内负压肺血管容量明显 LV舒张期充盈 心搏量，B、RV充盈，体积增大VS向后移位LV容积，C、膈下降牵扯紧张的心包心包腔压力 LV充盈 心搏量。体征:1.心包摩擦音2.心包积液200-300ml/渗液迅速:心脏体征:左肺受压的征象:心脏压塞的征象:实验室检查心电图检查:ST段移位 T波改变P-R段移位 Q

3、RS波低电压电交替 心律失常急性心包炎的ECG演变:特点：ST段呈背向下抬高,T波高,几天后ST段回复到基线,T波减低,变平；T波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变；T波恢复直立。诊断要点:1.心包摩擦音2.心包积液的主要表现:RD、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。3.X线、超声心动图、心电图等。4.病因鉴别预后：AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差，感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。治疗：1.一般治疗:卧床休息、营养、对症，2.病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。3.解

4、除心脏压塞：第二节 慢性心包炎慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚，心功能不受影响。慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组织，心包失去伸缩性，病理解剖1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，整个心脏和大血管根部或为局限性，0.2-2cm厚多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状，部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。病理生理心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音，心搏量减少，代偿性心率增快，活动增加时，呼吸困难、BP下降。症状：最早期症状-劳累后呼吸困难，心悸、

5、咳嗽、乏力、眩晕腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；呼吸困难原因：心排量相对固定（活动后不能增加）大量胸腔积液大量腹水抬高膈肌。心脏本身的表现：心尖搏动减弱/消失，心界正常/稍增大，心音轻而远、P2增强、心包叩击音、心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。体征心脏受压的表现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等，缩窄性心包炎腹水特点：1早于下肢水肿、量大，原因：静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛，心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著肾血流量降低少，水钠潴留轻。实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。心电图：QRS波低电压+T波低平或倒置。50%P波增宽有

6、切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞，心房颤动。X-ray：心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状，心影大小可正常，50%心影轻度增大：心包膜增厚心包腔内残余积液膈肌升高心脏邻近胸膜增厚；为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。透视心脏搏动减弱或消失。CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。心导管检查：肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减低。项目缩窄性心包炎限制性心肌病疲劳和RD吸气颈V扩张心尖搏动奇脉MV/MV杂音舒张期心音X线心电图收缩时间间期测定逐渐发生，后期明显有常不明显常有无心包叩击音(S2后)心影增大，心包钙化低电压，T、P波改变正常一开始就明显无常扪及无常有病理性S3S4心影明显增大Q波，AVB/室内B异常项目缩窄性心包炎限制性心肌病UCGA显著扩大舒张早期MV血流速度彼此相反的心室充盈血流动力学检查LV/RV舒张末压RV收缩压RV舒张末压CT心内膜心肌活检毛地黄治疗反应不常见随呼吸变化明显有相差 5mmHg小于 50mmHg1/3 PRV压心包增厚正常静脉压不变常见极小无相差5mmHg50mmHg1/3 PRV心包正常异常静脉压下降治疗心包剥离术术后不能立即过重