CRRT在心脏外科的应用培训课件

1、CRRT在心脏外科的应用CRRT在心脏外科的应用CRRT在心脏外科的应用2CRRT在心脏外科的应用2命 名连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)由于CRRT治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，CBP更为确切CRRT在心脏外科的应用3命 名连续性肾脏替代治疗(continuous renal 血液透析（HD）连续性肾脏替代治疗（CRRT ）连续性血液净化（CBP）基本原则：缓慢、连续、等渗命 名CRRT在

2、心脏外科的应用4血液透析（HD）命 名CRRT在心脏外科的应用4概 念血液净化(Blood Purification)是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术血液净化的分类血液透析(Hemodialysis，HD) 血液滤过(Hemofiltration，HF) 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF) CRRT在心脏外科的应用5概 念血液净化(Blood Purification)CRR其他概念超滤(ultrafiltration, UF)仅清除体内过多的水份但不进行透析血液透析滤过(HDF)结合了HD与HF

3、的优点，具有高效清除小、中分子的能力高通量透析(high flux dialysis, HFD)生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高无肝素透析用于出血高危人群日间血液净化CRRT在心脏外科的应用6其他概念超滤(ultrafiltration, UF)CRR日间血液净化日间血液净化即在白天进行血液净化治疗各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，适合我科但若不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行CRRT在心脏外科的应用7日间血液净化日间血液净化即在白天进行血液净化治疗CRRT在心CRRT在心脏外科的应用

4、培训课件清除方式弥散血液透析（HD）小分子物质（LoPS系列） 对流血液滤过（HF）中分子物质（HiPS系列） 吸附血液吸附大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）血液滤过（HF）有部分吸附功能大分子物质（Acute系列）CRRT在心脏外科的应用9清除方式弥散CRRT在心脏外科的应用9CRRT在心脏外科的应用10CRRT在心脏外科的应用10CBP与HD的比较(一) CBP HD 治疗时间 持续24h以上 4-5h 膜寿命 必须较长 一般 通透性 高 低 清除率 高 低 疾病种类 急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提： 急性肾衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 对流为主 弥散 清除效率 高

5、低CRRT在心脏外科的应用11CBP与HD的比较(一) CRRT在心脏外科的应用11CBP与HD的比较(二) CRRT HD 物质清除 小/中分子 小分子 血液动力学 稳定 影响大 血容量 变化小 变化大 酸碱紊乱 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断 内环境 影响小 影响大 氮质血症 缓慢纠正 快速纠正CRRT在心脏外科的应用12CBP与HD的比较(二) CRRT在心脏外科的应用12CVVHDCVVHFDCVVH（后稀释）CRRT在心脏外科的应用13CVVHDCVVHCRRT在心脏外科的应用13适应症肾性适应症急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代非肾性适应症 由于CBP对炎性介质及其它内源性毒

6、性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗 CRRT在心脏外科的应用14适应症肾性适应症CRRT在心脏外科的应用14非肾性适应症容量负荷过重急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感清除溶质心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢酸碱和电解质紊乱严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L）清除炎性介质SIRS、MODS、ARDS高热CRRT在心脏外科的应用15非肾性适应症容量负荷过重CRRT在心脏外科的应用15CBP在心外科的作用清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免或减少心律失常清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷改善

7、心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善CRRT在心脏外科的应用16CBP在心外科的作用清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留CR时机越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿重症患者决定是否开始CBP治疗，水负荷比氮质血症更重要心脏手术后肾衰患者中，95%在开始CBP时水负荷已在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复CRRT在心脏外科的应用17时机越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，并发症技术性并发症 血路不畅 血流下降和管路凝血 气栓 管道连

8、接不良 水、电解质紊乱 滤器功能丧失CRRT在心脏外科的应用18并发症技术性并发症CRRT在心脏外科的应用18并发症临床并发症 出血 血栓 生物相容性和过敏反应 脑水肿 营养物质丢失 乳酸堆积、中毒CRRT在心脏外科的应用19并发症临床并发症CRRT在心脏外科的应用19电解质紊乱钾是置换液中变化最频繁的电解质定期监测血钾高钠缓慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H下降过快，可能导致脑水肿严密监测电解质是CBP成功的前提和保障CRRT在心脏外科的应用20电解质紊乱钾是置换液中变化最频繁的电解质CRRT在心脏外科的乳酸堆积目前成品置换液主要是乳酸盐置换液乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较

9、长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODS乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存CRRT在心脏外科的应用21乳酸堆积目前成品置换液主要是乳酸盐置换液CRRT在心脏外科的营养物质的丢失对葡萄糖的清除分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达4080g对氨基酸的清除分子量小，血液中大约10-15%氨基酸丢失对脂肪的清除分子量大,不被清除在TPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失CRRT在心脏外科的应用22营养物质的丢失对葡萄糖的清除CRRT在心脏外科的应用22抗凝并发症抗凝方法优点并发症功效监测指标肝素效果好出血血小板减少良好PTT/ACT低分子肝素血小板减少出血良好抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT枸橼酸出血危险最小代谢失调需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝无出血危险管道滤柱凝血不足CRRT在心脏外科的应用23抗凝并发症抗凝方法优点并发症功效监测指标肝素效果好出血良好血管通路并发症 股静脉 锁骨下静脉 颈内