防治术后恶心呕

1、 通辽市医院麻醉科 赵青波 防治术后恶心呕吐（PONV） 第一页，共三十四页。 据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者约20 37，大手术发生率达3550，高危患者发生率达7080。全身麻醉后发生率可达 20 30。 PONV 主要发生在手术后2448小时内，但也可能持续达5 天之久。 背 景第二页，共三十四页。 PONV 是围术期的重要问题 背 景 PONV是导致患者术后住院时间延长的最重要原因之一，据估算，每发生1次呕吐可使患者住院时间延长20分钟。 PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重 PONV 可导致伤口裂开，切口 疝形成，加重疼痛，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，影响药

2、物、食物或液体的食入。第三页，共三十四页。剧烈疼痛22 影响术后生活质量的因素 术后困倦 31心血管不良 事件24 PONV 25 占第二位第四页，共三十四页。PONV 的发生机制： 5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。第四脑室 化学触发带包括了 5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的受体。 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。第五页，共三十四页。PONV 的发生机制： PONV的发生就是由于刺激了这些受体，特别是5-HT3 受体。第四脑室第六页，共

3、三十四页。麻醉因素3术后因素4PONV 发生的危险因素 手术因素2患者因素1第七页，共三十四页。PONV 患者因素:性别（特别是女性病人）年龄（11 14岁高发）肥胖（由于胃内容积较大）不吸烟偏头痛有PONV既往史或晕动病焦虑症胃瘫第八页，共三十四页。PONV 手术因素:妇科手术腹部，特别是胃肠道手术腹腔镜手术耳、鼻和咽喉部手术眼科手术长时间手术第九页，共三十四页。PONV 麻醉因素:使用阿片类药物静脉麻醉药Etomidate, Ketamine, sodium pentothal使用笑气和强效吸入全麻药抗胆碱酯酶药物麻醉时间长短第十页，共三十四页。PONV - 术后因素:术后疼痛早期走动阿片

4、类药物脱水（血容量不足）体位性低血压吵闹、光亮、头晕不适当的饮食第十一页，共三十四页。PONV 程度的评分视觉模拟评分法（VAS ）：以10cm 直尺作为标尺，4cm 以下为轻度 PONV，7cm以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重。严重恶心呕吐无恶心呕吐01047第十二页，共三十四页。 PONV的预防：一般原则 ：2. 对于中度PONV危险患者:诱导前可静脉给予地塞米松410 mg。使用异丙酚诱导，术毕给予抗呕吐的药物。 一般原则 ： 1. 对于低度PONV危险患者：除非出现呕吐所致的严重不良后果(如颅内压增高、食管破裂等),否则不采取预防措施。 一般原则 ： 应根据患者的PONV

5、危险因素, 采取相应预防策略预防PONV发生。 尽可能降低 PONV 的危险因素和触发因素。 第十三页，共三十四页。 PONV的预防：一般原则 ：3. 对于高度PONV危险患者:预防措施包括,术前予以东莨菪碱 (老年患者或精神状态改变的患者避免使用)。尽量采用局部或区域阻滞麻醉，诱导前静脉注射地塞米松410 mg，全麻时避免吸入麻醉 。苏醒前静脉注射抗呕吐药物。 第十四页，共三十四页。234常用的抗呕吐药15抗呕吐药的分类 ：5-HT3 拮抗剂多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇类抗组胺抗胆碱类苯甲酰胺类类第十五页，共三十四页。15-HT3 拮抗剂 昂丹司琼 托烷司琼 格拉斯琼 阿扎司琼第十六页，共三十

6、四页。 昂丹司琼 格拉司琼 注射剂（成人） 48mg 0.11mg 预 防 + + 治 疗 + + 持续时间 68h 12h 注射剂（212 岁小儿） 0.050.1mg/kg 0.35mg/kg 预 防 + + 治 疗 + + 常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药第十七页，共三十四页。常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药托烷司琼（欧必亭） 托烷司琼可同时阻断 5-HT3/4 受体，该药结构主环最接近 5-HT，更具特异性。已证明急性呕吐主要是 5-HT3 受体参与，迟发呕吐时是 5-HT4 受体起重要作用。本药半衰期长（812 ）小时， 第十八页，共三十四页。常用于PONV 的5-H

7、T3 受体拮抗药托烷司琼（欧必亭） 【注意事项】（1）对本品过敏者及妊娠妇女禁用。 （2）哺乳期妇女不宜应用，儿童暂不推荐使用。 （3）本品可能对血压有一定影响，因此高血压未 控制的患者每日剂量不宜超过10mg。 （4）常规剂量下的不良反应多为一过性，常见有 头痛、便秘、头晕、疲劳及胃肠功能紊乱， 如腹痛和腹泻。 第十九页，共三十四页。阿扎司琼 本品为5-HT3受体拮抗剂类止吐药。它具有强效、选择性地拮抗5-HT3受体的作用，而没有多巴胺受体拮抗作用。本品与5-HT3受体有高度亲和力， 常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药第二十页，共三十四页。阿扎司琼【禁用慎用】 本品主要自肾脏排泄，因老

8、年人肾功能减退，使用本品后持续血药浓度较高，可能易出现头痛、头重等不良反应。故老年人使用时须注意观察其状态， 根据动物生殖毒性试验结果，孕妇或哺乳妇女应慎用。 小儿使用的安全性尚未确立，故小儿禁用。常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药第二十一页，共三十四页。2多巴胺受体拮抗剂氟哌利多 作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2（D2 ）受体，脑室周围D2 受体也与 5-HT3 受体交叉存在。 也作用在 肾上腺素能受体。 第二十二页，共三十四页。2多巴胺受体拮抗剂【不良反应】 氟哌利多因可能导QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框（black box ）警告；另外可出现椎体外系的症

9、状。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的； 氟哌利多第二十三页，共三十四页。3皮质类固醇类 目前认为该类药物对中枢和外周 5-HT 的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑屏障对 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。 第二十四页，共三十四页。3皮质类固醇类 常用地塞米松和倍他米松。由于该类药物发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，并且联合其他的抗呕吐药物应用常能起到很好的作用。其作用的持续时间可达24小时。 临床应用：第二十五页，共三十四页。5苯甲酰胺类类甲氧氯普胺 有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛

10、并抑制呕吐中枢化学感受器触发带。 常规剂量 1020mg 。并未被证明有预防PONV 作用。 第二十六页，共三十四页。 PONV的治疗： 1、选择抗呕吐药物的给药时间 静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4 小时给予。 第二十七页，共三十四页。 PONV的治疗： 2、抗呕吐药物的选择： 一般来说， 5-HT3受体抑制药、糖皮质激素和氟哌利多是预防和治疗 PONV 最有效且副作用小的药物。 在临床上已广泛的应用。第二十八页，共三十四页。 PONV的治疗： 2、抗呕吐药物的选择： 小儿抗呕吐的药物多选择昂丹司琼和格拉司琼 ； 因托烷司琼、

11、阿扎司琼小儿使用的安全性尚未确立，故小儿禁用。第二十九页，共三十四页。 PONV的治疗： 3、三联药物治疗法: 5-HT3 受体拮抗剂 ； 地塞米松410 mg(起效时间长,若已用于 预防,则不再重复使用) 胃复安10 mg(5分钟后可重复1次)或氟哌 利多10 g/kg,。第三十页，共三十四页。 PONV的治疗： 3、三联药物治疗法: 如果在三联疗法预防后病人仍发生 PONV，则在用药 6 小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。病人在麻醉后恢复室内发生 PONV 时，可考 虑应用丙泊酚治疗（20mg或根据需要增减）。小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短 暂。 第三十一页，共三十四页。 PONV的治疗： 3、三联药物治疗法: 如果 PONV 在术后 6 小时以后发生，可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。推荐重复应用地塞米松的间隔时间不应少于8小时。 第三十二页，共三十四页。谢谢！第三十三页，共三十四页。内容总结通辽市医院麻醉科。2. 对于中度