护理学基础皮肤护理

1、第三节 皮肤护理 沐 浴 法1目 的1、清洁皮肤，促进患者生理 上和心理上的舒适 2、促进皮肤血液循环 3、放松肌肉 4、提供观察患者并与患者建 立良好护患关系的机会 一、目的2皮肤的结构和功能3一、皮肤的评估 assessment of the skin皮肤健康状况的评估皮肤的颜色、温湿度、柔软度、弹性、完整性、感觉、皮肤的清洁情况 影响皮肤清洁的因素：个人的卫生习惯：受生长环境和生活习惯影响个人的自理能力：是否患病，是否存在自理缺陷等 4对皮肤健康状况的评估皮肤的颜色苍白 发绀发红：局部发红禁按摩、热敷黄疸 ：阻塞性黄疸避免刺激色素沉着皮肤的温湿度 温度湿度高，应勤清洁，保持干燥如腋窝、腘

2、窝， 下颌、腹股沟区以及会阴部 低，少清洁、避免刺激、使用润滑剂5对皮肤健康状况的评估皮肤的柔软度和厚度：水肿，保暖，彻底清洁，特别是眼睑、口腔、会阴部，水肿部位皮肤变薄，易受损伤，选择柔软衣物皮肤的弹性 老年人，用中性或酸性浴皂，力度要轻。皱折内要仔细清洁皮肤的完整性、感觉皮肤清洁度 6三、护理措施 Intervention健康教育对于病情轻，协助进行盆浴(tubbaths)或淋浴(shower)病情重的，进行床上擦浴(bed baths)及时与患者沟通、随时评估、建立良好的护患关系7健康教育要点皮肤护理的目的皮肤护理的指导清洁次数、时间、水温的指导清洁方法的选择清洁用品的选择8皮肤护理的指

3、导清洁次数、时间、水温次数决定于季节、气候、个人的皮肤特点泡澡时间应2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 压力持续时间压疮垂直压力是引起压疮的最主要的原因 病人在活动时，皮 肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。摩擦力43剪切力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行 , 产生进行性相对移位。44三种力是如何引起压疮的呢？45压力（Pressure）当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧与机体的重力有关压力作用时间亦是不可忽略的因素46损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积摩擦力（Fr

4、iction）潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢47剪切力（Shearing force） 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。48 剪切力是引起 压疮的第 2 位原因。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，剪切力比压力更易致压疮 ，如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁 ，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。因此它比垂直方面的压力更具危害。49大量出汗伤口引流大、小便失禁 潮 湿过度潮湿酸碱度改变皮肤破溃角质层的保护能力50(三) 营养状况营养不良蛋白质合成减少，负

5、氮平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护 血液循环障碍,出现压疮51（1）营养不良（内因） 2.全身因素营养不良蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护 血液循环障碍,出现压疮52 2.全身因素（2）年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 53 常见的有截瘫、肢体感觉障碍、慢阻肺。 2.全身因素（3）意识状态改变或感觉障碍54（4）体温升高 体温升高致排汗增多，体温升高1，能加快组织代谢，增加氧需要10%。 2.全身因素55（5）应用矫形器械 活动受限、肢体被石膏或绷带固定时，虽能分辨

6、压力和疼痛，但却不能变换体位或松解固定来缓解压力使组织长期受压。活动障碍是发生压疮的独立危险因素 2.全身因素56（6）药物影响 如：镇静、催眠药使患者嗜睡，机体活动减少；镇痛药使患者对压力刺激不敏感；血管收缩药使血管收缩，组织缺氧；类固醇类干扰了组织对压力性损伤的炎症反应。 2.全身因素57（7）全身缺氧 慢阻肺、CO中毒等使患者机体处于缺血缺氧状态，局部组织受压后则易发生压疮。 2.全身因素58（8）其他因素 麻醉因素： 据报道，麻醉期间有55%的病人发生低氧血症，氧饱和度只有8186%，再则，神经阻滞麻醉，阻滞节段的血管扩张、血流缓慢，增加了受压局部的血液循环障碍，缺氧加重，局部酸性代谢

7、产物堆积，极易形成压疮。 应激反应： 麻醉、手术及术后创伤、疼痛，机体呈应激状态，免疫机能下降，而组织的修复、体内能量消耗增加、蛋白脂肪分解加速，负氮平衡，使受压部位容易形成压疮。 2.全身因素59压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处最好发于骶尾部与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。 （二）压疮的易患部位 60 坐位时集中到坐骨结节的压力高达10kPa(75mmHg) 坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。易受压部位及骨隆突处 （二）压疮的易患部位 1、坐位61仰卧时，枕骨粗隆、骶尾部、足跟是压迫最重的部位，压力范围5.3-8.OkPa(40-60m

8、mHg)。枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。 2、仰卧位 （二）压疮的易患部位 62 俯卧时膝部和胸部受到的压力接近6.7kPa(50mmHg) 颊部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。3、俯卧位 （二）压疮的易患部位 63 侧卧位好发于： 耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部， 膝关节的内、外侧及、内外踝4、侧卧位 （二）压疮的易患部位 64老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤 易损性增加，营养不良，对压力和疼痛的感觉比较 不敏感，常有水肿的情况肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护神经系统疾病者 长期卧床，身体局部

9、组织长期受压水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力 （三）压疮发生的高危人群65疼痛病人 强迫体位而活动减少石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整大小便失禁病人 理化因素的刺激发热病人 排汗增多，刺激皮肤使用镇静剂的病人 活动减少 （三）压疮发生的高危人群66(四) 压疮的预防及护理1、评估Braden评分法：最常用通过活动、活动能力、摩擦力和剪切力、感觉、潮湿、营养五项指标评分。分值越少，发生压疮的危险性越高（12分属于高危）Norton评分法：最有效，尤其老年人八项指标评分14分，提示易发生压Waterlow scale评分表不仅可以用于预测危险因素，还可以作为预防指导。6

10、7Noton Scale 评估量表项目4321身体状况好一般差非常差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然经常两便失禁药物未使用镇静剂和类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用68围绕八个“W”进行评估 Who：病区内谁为高危病人？What：发生了什么？是皮肤水肿、发红还是破溃？When：什么时候发生？是将要发生还是已经发生？是院内还是院外？Where：发生或可能发生的部位在哪里？有几处？Why：为什么会发生？原因何在？是直接还是间接原因？Which：发生(可能发生)与那些因素有关？给了那些护理措施？How：局部是如何演变的

11、？趋势如何？How much：压疮危险因素评估量表得分多少？692、 压疮的预防（1）七勤勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班（2）预防为主，立足整体，重视局部。原则：消除其发生的危险因素701)、定时翻身 （1）保护皮肤，避免局部长期受压2、 压疮的预防保证每2小时翻身一次，并及时观察局部皮肤，根据情况及时调整。71翻身记录卡日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者 13/4 8AM左侧卧位皮肤完整性良好赵芳13/4 10AM平卧位局部皮肤良好赵芳13/4 12AM右侧卧位良好赵芳13/4 1PM平卧位良好赵芳13/4 3PM左侧卧位良好赵芳姓名：王小 床号：5722）保护骨隆突

12、处和支持身体空隙处，海绵垫（桥式装置）、羊皮垫、水褥、气垫褥 （1）保护皮肤，避免局部长期受压2、 压疮的预防73波动喷气式褥疮防治床垫褥疮防治床垫多折式褥疮防治气垫椅74 3）使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械 衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和温度。（1）保护皮肤，避免局部长期受压2、 压疮的预防7576不使用脱瓷的便器，可以再便器边缘垫柔软的布垫。长期卧床床头抬高不超过30度半卧位时，防止身体下滑长期坐位应适当约束翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉等2、 压疮的预防（2）避免摩擦力和剪切力77（3）保持组织，避免外界的损伤 保持

13、皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的有效措施。 避免使用肥皂、含酒精的用品清洁皮肤 大小便失禁者要及时更换，严禁在破溃的皮肤上涂抹凡士林软膏等。 2、 压疮的预防781）全范围关节运动2）按摩：对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动。全背按摩、局部按摩 。应避免对骨骼隆突处和已发红的皮肤进行按摩。3）温水浴（4）促进血液循环2、 压疮的预防79（5）改善机体营养状况，整体支持长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。

14、另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。2、 压疮的预防8081（6）健康教育与心理护理1)重视心理健康，随时给予心理评估，并进行耐心细致的心理疏导2)对患者和家属进行健康教育，患者或家属学会压疮的简单知识2、 压疮的预防82（7）实施压疮预报流程1）带入压疮的申报监控，责任护士对新入院患者仔细检查全身皮肤情况，及时发现带入压疮，并准确描述压疮的深度，面积、部位。记录在一般护理记录单，并在24小时内填写压疮登记表由病区护士长报告科护士长。科护士长接到登记表当日进行床边察看，核实并指导，将登记表上报护理部，护理部12次/周观察护理措施落实情况患者上报压疮转归情况及，并针对性修订护理措施，

15、病区及时记录直至患者压疮痊愈或出院。 2、 压疮的预防83（7）实施压疮预报流程 2）难免压疮的预报监控，难免压疮是指虽经精心护理，但因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等），还是难免要发生压疮。1对于难免压疮对患者制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效的皮肤护理措施，及时采取一些干预压疮发生的措施，并记录于一般护理记录单。申报表交科护士长后，科护士长应仔细检查患者皮肤情况及护理措施落实情况，对潜在问题及时提出注意事项或建议指导，难免压疮经积极护理后仍发生压疮可不予追究责任。2、 压疮的预防84（7）实施压疮预报流程3）对创面较大、较上深时间难以愈合的带入压疮或难免压疮，护士长可

16、向科护士长、护理部申请会诊，根据患者的具体情况，护理人员集思广益，确定压疮的程度，提出针对性的护理措施，并由科室在护理会诊单记录会诊结果及压疮转归情况，从而有效防止压疮，提高压疮治愈率。 2、 压疮的预防853、压疮的分期和临床表现第一期 瘀血红润期第二期 炎性浸润期第三期 溃疡期（深度溃疡、浅度溃疡）86第一期 瘀血红润期（I压疮） 表现：局部红、肿、热、痛或麻木，短时间内不消退 此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展 判断标准：解除对该部的压力30min后，颜色不恢复正常。 3、压疮的分期和临床表现87 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流

17、受阻，局部静脉瘀血。 损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感。 此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。 第二期 炎性浸润期（II压疮） 3、压疮的分期和临床表现88第三期 浅度溃疡期（III压疮） 此期损伤已侵犯至肌层 表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重 3、压疮的分期和临床表现89第四期 深度溃疡期（IIII压疮） 此期损伤已侵犯至肌层骨骼及韧带 3、压疮的分期和临床表现感染可向周边及深部扩展，坏死组织

18、侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染90I级II级III级IV级 压疮分级91压疮的并发症1、感染70%伴有，因为细菌对常用的抗生素不敏感，重者可致死亡2、骨髓炎及关节炎感染可向邻近的深部组织或关节扩散。3、皮肤恶变924、压疮的治疗与护理93全身治疗： 治疗原发病 增加营养 抗感染治疗 心理护理 局部治疗和护理： 根据病变程度采取不同的措施。 94瘀血红润期 此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。增加翻身次数避免局部过度受压保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激改善局部血液循环

19、加强营养的摄取增强机体抵抗力可采用湿热敷、红外线或烤灯照射等方法促进血液循环加强营养改善患者的全身情况95炎性浸润期保护创面避免感染未破的小水泡可加盖滑石粉包扎， 以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体 然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；若水泡已破溃、露出创面， 应先消毒创面及创周皮肤， 再用无菌敷料覆盖人工细胞生长膜（速愈平）是临床治疗压疮的一种新型生物制剂涂于伤口表面后，可形成一层透明膜允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合紫外线照射可起到消炎和干燥作用对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果对一、二期压疮疗效明显遵医嘱每日或隔日照

20、射一次每次1520min红外线照射有消炎、促进血液循环增强细胞功能等作用同时可使疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复96浅度溃疡期 此期应解除压迫，控制感染，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。浅度溃疡期 此期应尽量保持局部清洁、干燥可用鹅颈灯在距疮面25cm处照射，每日l2次，每次1015min，照射后以外科无菌换药法处理疮面可采用鸡蛋内膜纤维蛋白膜骨胶原膜等贴于疮面治疗坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织保持引流通畅促进愈合如疮面有感染时轻者可用无菌等渗盐水或15000呋喃西林溶液清洗疮面再用无菌凡士林纱布及敷料包扎12天更换敷料一次溃疡较深引流不畅者可用3过氧化氢

21、溶液冲洗以抑制厌氧菌一些中药膏剂、散剂有促进局部疮面血液循环和组织生长的作用也能用于压疮的治疗97深度溃疡期 此期应解除压迫，控制感染，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织保持引流通畅促进愈合如疮面有感染时轻者可用无菌等渗盐水或15000呋喃西林溶液清洗疮面再用无菌凡士林纱布及敷料包扎12天更换敷料一次溃疡较深引流不畅者可用3过氧化氢溶液冲洗以抑制厌氧菌一些中药膏剂、散剂有促进局部疮面血液循环和组织生长的作用也能用于压疮的治疗9899目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法 用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一 小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟, 每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分