血液灌流及血浆置换在急重症领域的应用

血液灌流及血浆置换在急重症领域的应用血液灌流血液灌流（吸附）概念血液灌流技术：是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。——《血液净化标准操作规程（2010版）》（一）HP吸附剂要求1.无毒无过敏反应2.与血液接触不发生理化反应3.有一定机械强度,不发生微粒脱落4.有强大吸附作用5.生物相容性好吸附剂

血液灌流（Hemoperfusion，HP）治疗效果取决于吸附剂类型常用吸附剂有以下几种：

活性炭（椰子壳、木材、石油、骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化制成活性炭）树脂（高分子合成树脂，是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体）免疫吸附剂（将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子）

全血吸附

血浆吸附血液吸附在中毒领域的应用

（一）药物或毒素中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2．HP对药物清除谱及清除效果

HP清除的药物或毒物

HP与HD对某些药物清除率比较

HP与HD对某些药物清除率比较

血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称

标准血液透析活性炭XAD-4树脂

acetaminophen0.40.50.7异戊巴比妥0.260.30.9乙酰水杨酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.7

1.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶碱0.50.70.75tricyclics0.350.350.83．HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HD>HP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；（4）有低温状态下选HD+HP；

4．HP治疗药物中毒的评价

（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷—阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；HP治疗药物中毒的非适应症1.毒物作用迅速/代谢清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性（二）HP对尿毒症毒素的治疗小分子：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质代谢废物中分子：正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、浓度增高的激素、细胞或细菌裂解产物。大分子：

蛋白质类如被修饰的蛋白类、脂质类（二）HP对尿毒症毒素的治疗

1．HP对及中分子物质有良好清除作用2．HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；3．HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗

HD16~28天14~35次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP对尿毒症毒素的治疗血液吸附在危重症

的应用

血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析

采用前瞻性随机对照实验方式于２０１０年７月～２０１１年１１月

纳入脓毒血症合并急性肾损伤患者４５例，实验组２４例，对照组２１例。

唐怡张凌等四川大学华西医院血液净化中心西部医学２０１２年２月第２４卷第２期

血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析结论

与单独CVVH相比较，HP联合CVVH能更加有效的清除炎症介质，有助于肾功能的早期恢复。HP与SIRS和MODS

炎性介质是导致全身炎性反应综合征(SIRS)的危险因素，SIRS是发生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础血液灌流可吸附内毒素，细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等缓解脓毒血症许多研究已证实，HP联合HD、CRRT或单独应用HP治疗SIRS、脓毒血症、心肺旁路等安全有效血液灌流显著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P<0.05P<0.01P<0.01黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛减轻时间（h)SAP：重症急性胰腺炎

血液灌流显著降低SAP危重症评分n=32n=29n=32n=29P>0.05P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P>0.05P<0.01APACHEⅡ评分BahhazarCT分级评分黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.血液灌流显著减低SAP患者淀粉酶1、血脂2腹水AMY(u)P<0.01P<0.01P>0.05n=32n=291.黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.2.张雷、熊建琼等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11(3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:胆固醇，LDL:低密度脂蛋白。n=12P<0.05P>0.05P<0.05U:mmol/L血清脂肪水平血液灌流治疗SAP的双重作用+调节体内炎症介质IF降低血脂TC、TG

改善症状，降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子HP对肝性脑病治疗1．肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。

４．一些报道令人鼓舞，但缺乏对照Gelfand：Ⅳ度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%↓

芳香族氨基酸29-44%↓Gazzard：Ⅲ-Ⅳ度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48%Agishi急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%），存活4例（22.2%）慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）（四）HP与其它疾病1．HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2．感染性疾病：HP/免疫吸附—内毒素、TNF、IL－1及中分子物质；3．HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；免疫吸附临床应用免疫吸附法适应症吸附器种类

疾病名称胆红素吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂LDL吸附器重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药物中毒SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症免疫吸附优缺点

优点1.无血浆丢失，无需置换液2.能迅速有效去除多种自身抗体3.避免非选择性丢失血浆中固有成分，如凝血因子4.减少过敏，减少感染

缺点及局限性1.生物相容性较差2.效果尚不很理想3.配体部分离解入血可引起过敏反应/血清病或使原发病恶化结语血液灌流是近年来发展最快的血液净化技术选择特异性使吸附治疗会有更加广阔的应用前景不同的血液净化技术之间的不同的特性决定了相互的互补，组合式血液净化技术值得去研究和实践血浆置换

血浆置换(PlasmaExchangePE)是血浆治疗中最传统的一种方法，是指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品的治疗方法一.定义二.机制①清除致病因子

血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因子,PE能够迅速清除这些因子，并能够排除异常血浆成分（如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），达到暂时减轻和治疗疾病的目的。机制机制通过PE能有效清除的物质通常分布容积小、代谢半衰期长，对于分布容积大、半衰期短、生成快的物质，血浆置换清除率低，且体内很快再生，很难使其浓度很快下降。机制②补充血浆因子

PE治疗通过输入正常的新鲜血浆，可补充正常血浆中含有的生理因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、调理因子及其他重要的生物活性因子。机制③免疫调节作用

通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞亚群恢复正常比例。输入的免疫球蛋白分子的Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的Fc受体，减少单核细胞和巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。

三.血浆分离的方法和技术

PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法

1.膜式血浆分离膜式血浆分离器是用高分子生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳定、生物相容性好和通透性高的特点。通常的生物膜材料包括双醋酸纤维素、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。

（一）血浆分离的法

②离心式血浆分离是根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。血浆分离的方法2.抗凝剂

●肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3-12mg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值的2-2.5倍。●低分子肝素抗凝●枸橼酸抗凝,与血流量的比例为1:12-30重症肌无力患者尽可能减少枸橼酸的用

量，以免血钙过低加重肌无力。血浆置换技术

3.置换液

PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。常用的置换液有白蛋白和血浆。血浆置换技术

血浆制剂：新鲜液状血浆、新鲜冰冻血浆、贮存血浆、白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子制剂②血浆代用品：右旋糖酐、6%淀粉、明胶③电解质溶液：血液滤过的置换液成分类似血浆置换液的种类大多数患者:人白蛋白、冰冻血浆、电解质溶液有出血危险患者：新鲜血浆或冰冻血浆低蛋白血症患者：新鲜血浆或冰冻血浆高粘稠综合征：低粘度置换液（电解质/右旋糖酐）血浆置换开始时，头500ml可用电解质溶液或人工胶体血浆置换液的选择血浆蛋白与其它置换液成分的比例，一般疾病的置换液至少2/3用血浆蛋白，其余1/3用电解质溶液和右旋糖酐。各种置换液的使用顺序：最初500ml置换液可用电解质溶液或人工胶体（右旋糖酐），然后用血浆蛋白置换，以便更多的蛋白质保留在患者体内。血浆置换液的用法血浆置换液的用法使用γ—球蛋白的指征：①有明显的细菌、病毒和霉菌感染。②白细胞减少。③接受免疫抑制剂治疗。④IgG低于300mg/dl。⑤对预防非甲非乙型肝炎有效。血浆置换交换量与频度4.PE的剂量①血浆容量的计算：根据患者的性别，血球压积和体重可用以下公式计算：血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+(c×体重)]其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。血浆置换技术

②置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血浆的比例下降，效率降低。故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。血浆置换技术

③PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续3~5次为一疗程，对于半衰期较长的物质(如IgG),可48小时置换一次；而半衰期短的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。血浆置换技术

1.过敏和变态反应2.低血压3.感染4.病毒感染5.出血倾向6.枸橼酸抗凝相关的并发症五.血浆置换的不良反应

此外，血浆置换能非选择性清除血浆中的物质，包括各种药物，因此对于血浆蛋白结合率高的药物的血药浓度影响较大，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检测其血液浓度，及时调整剂量。血浆置换的不良反应

血浆置换在临床中的应用

美国血液分离学会（AmericanSocietyforAphesis）将血浆置换的疗效分为四类：第I类：PE是经典的治疗之一，得到对照性临床研究的证实。需行次方法治疗的常见疾病包括冷球蛋白血症、Googpasture综合症、血栓性血小板减少性紫癜、Guillain-Barre综合症、重症肌无力、多发性神经病、高粘血症、Refsum综合症等。血浆置换在临床中的应用第II类：PE有效但非首选，只是对其他更有效的治疗措施的补充。常见的疾病包