中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南更新

中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南更新循证医学指导下的DR管理新策略汇报人：讯飞智文目录临床指南更新01证据质量分级02推荐强度分级03指南形成过程04流行病学背景05抗VEGF药物批准06激素治疗研究07激光治疗进展08目录玻璃体切割术(PPV)09联合治疗策略10专家名单与建议11研究结果总结12风险因素分析13预防管理策略1401临床指南更新循证医学修订01循证医学修订的重要性循证医学修订通过整合最新的科学研究和证据，确保医疗指南和诊疗准则反映当前最佳实践，从而提高临床决策的科学性和有效性。《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》更新该指南的更新是基于循证医学的最新证据，旨在为眼科医师提供关于糖尿病视网膜病变预防、筛查和管理的最新指导，以优化患者护理。合作机构的角色中华医学会眼科学分会等机构的合作，确保了《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》修订工作的权威性和专业性，反映了跨学科合作的循证医学实践。0203最新诊断技术超广角眼底成像技术超广角眼底成像技术通过免散瞳方式，快速无创地对高达200°范围内的视网膜进行成像，为糖尿病视网膜病变的早期诊断和监测提供了高效手段。光相干断层扫描血管成像（OCTA）OCTA作为一项创新检查技术，以其更广的检查范围和更高的图像质量，在评估视网膜周边部病灶方面展现出显著优势，为临床诊疗提供精准依据。提高DR和DME诊断评估利用最新的超广角眼底成像和OCTA技术，可以有效提高糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的诊断评估水平，为医生制定个性化治疗方案提供科学支持。治疗策略变化个性化治疗策略对于视力较好的CI-DME患者，治疗策略需考虑患者全身状况和个体需求，采取个性化治疗方案，以实现最佳治疗效果。抗VEGF药物应答不良处理面对抗VEGF药物治疗应答不良或无应答的DME患者，是否继续原药物或转换其他药物尚无明确推荐，需根据患者具体情况谨慎决策。改良格栅样光凝与微脉冲激光改良格栅样光凝通过降低激光强度减少并发症，而阈值下微脉冲激光适用于CRTpan>02证据质量分级观察值可靠性高可靠性观察值在GRADE系统中，高可靠性的观察值意味着对结果有极高的把握，这类观察值非常接近真实情况，为决策提供了坚实的基础。01中等可靠性观察值中等可靠性的观察值表明有一定的把握认为观察结果与真实情况相近，但也存在一定差距，需要谨慎解读和应用这些数据。02低与极低可靠性观察值低与极低可靠性的观察值显示对结果的把握非常有限或几乎没有，这类观察值与真实情况可能存在极大差异，使用时需特别小心。03把握程度分类020301高把握程度当观察值与真实值之间的差距极小，我们对其有极高的信心，认为所观察到的数据能够准确反映实际情况，这种把握程度通常意味着数据质量高，可靠性强。中等把握程度在中等把握程度下，观察值可能接近真实值，但也存在一定差异，这种情况下，我们对数据的信赖度是中等的，需要进一步验证或通过其他方法来提高数据的准确性。低至极低把握程度当观察值与真实值之间存在显著差异，或者几乎无法确定其准确性时，我们对数据的把握程度很低或极低，这要求我们在使用这些数据前进行深入分析和谨慎处理。03推荐强度分级干预利弊明确01明确干预措施的利弊根据GRADE系统，评估干预措施时需明确其利弊，确保推荐意见基于充分的科学证据，以指导医学决策，保障患者利益最大化。强推荐意见的形成当干预措施的利弊分析显示明显优势或劣势时，GRADE系统会形成强推荐意见，旨在为绝大多数目标群体提供一致的医学实践指南。遵循推荐意见的重要性遵循GRADE系统的推荐意见对于提高医疗质量和患者安全至关重要，它确保了医学决策的科学性和一致性，减少了不必要的医疗风险。0203证据质量影响证据质量与推荐意见的关系证据质量是制定医学干预推荐意见的关键因素，高质量的证据能够提供更可靠的信息，从而支持强推荐意见的制定。强推荐与弱推荐的区分根据证据质量、利弊差别、价值观念和成本资源等因素，推荐意见被分为强推荐和弱推荐（有条件推荐），以指导临床决策。影响强推荐的因素医学干预的利弊差别大、证据质量高、价值观念清晰且一致、成本与资源耗费小的情况下，更倾向于提出强推荐意见。04指南形成过程确定临床问题DR和DME的发生率探讨糖尿病视网膜病变(DR)与糖尿病性黄斑水肿(DME)在糖尿病患者中的发生频率，为预防和早期干预提供数据支持。诊断评估手段的准确性分析不同诊断方法在检测DR和DME时的灵敏度与特异性，旨在提高疾病检出率，确保患者得到及时有效的治疗。治疗效果与生活质量评估针对DR和DME的治疗手段对患者视力改善、生活质量提升及经济学指标的影响，以优化治疗方案并减轻患者负担。文献检索筛选010302检索策略的制定在文献检索筛选过程中，首先需要明确PICO元素，即人群、干预、对照和结局，这是构建有效检索策略的基础，确保能够系统全面地收集相关研究证据。数据库的选择与检索选择合适的数据库是文献检索的关键一步，涵盖中英文主流数据库如中国知网、PubMed等，以及专业数据库如CochraneLibrary，确保能覆盖到最广泛的研究资料。纳入研究的确认通过国内外相关指南和系统评价中的纳入研究，结合专家组成员的讨论和补充关键研究，最终确认的研究需严格符合预设的纳入标准，保证研究结果的准确性和可靠性。GRADE系统评级010203证据评价标准GRADE系统通过评估偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，将证据质量分为高、中、低和极低四个等级，为医学决策提供科学依据。推荐意见的制定在GRADE系统中，推荐意见的制定考虑了利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及成本与资源耗费等因素，确保推荐意见既科学又符合实际情况。推荐意见的分类GRADE系统将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐），强推荐适用于绝大多数目标群体，而弱推荐则需医患共同决策，体现了个体化治疗的重要性。05流行病学背景DR患病率趋势010203全球DR患病率上升随着糖尿病人群的增多，全球糖尿病患者中DR的患病率达到34.6%，严重威胁视力的PDR和DME患病率分别为6.96%和6.81%。预计患者人数增加根据预测，到2045年，全球成年DR患者人数将从2020年的1.031亿增加到1.605亿，显示出DR患病率的持续增长趋势。我国城乡差异在我国，糖尿病患者中DR的患病率为22.4%，且农村地区患病率高于城市，反映出城乡在糖尿病管理及预防方面存在差距。糖尿病黄斑水肿定义与分类糖尿病黄斑水肿（DME）是因黄斑区毛细血管渗漏导致的视网膜增厚，根据是否累及黄斑中心凹分为NCI-DME和CI-DME，体现了血视网膜屏障的破坏。诊断工具的重要性光相干断层扫描（OCT）和超广角眼底成像技术对DME的精确诊断至关重要，能够显示与DME严重程度、治疗反应和预后相关的影像学生物学标志物。治疗方法多样化DME的治疗手段包括抗VEGF药物、眼内缓释糖皮质激素类药物、微脉冲激光等，治疗方案的选择需综合考虑DME的严重程度、是否累及黄斑中心凹及患者个体情况。01020306抗VEGF药物批准阿柏西普疗效视力显著改善阿柏西普治疗DME的疗效显著，VISTA研究显示，使用阿柏西普治疗的患者52周平均视力获益为10.7~12.5个字母，远超单纯激光治疗组。01长期效果稳定阿柏西普治疗DME的长期效果稳定，随访100周后，每4周和每8周注射方案均显示出稳定的视力改善效果，为患者提供了持久的视力保障。02真实世界验证英国Moorfield中心的研究进一步验证了阿柏西普治疗DME的疗效，接受治疗的患者在12个月后视力平均提升9.9个字母，33%的患者视力提升至少15个字母。03长期随访结果Ozurdex治疗DME的长期效果通过为期3年的III期多中心随机对照研究，Ozurdex在治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）方面显示出显著的视力改善效果。01视力改善比例对比接受Ozurdex0.70mg和0.35mg治疗的DME患者中，视力提高15个字母以上的患者比例分别为22.2%和18.4%，高于假注射治疗组的12.0%。02联合激光治疗的效果Ozurdex与激光治疗联合使用，在12个月的随访期内，视力改善≥10个字母的患者占比始终高于单纯激光治疗，显示了其增强治疗效果的潜力。0307激素治疗研究地塞米松玻璃体内植入剂地塞米松玻璃体内植入剂的药效持久性地塞米松玻璃体内植入剂能在长达6个月的时间内持续释放药物，与传统治疗相比，提供了更长效和稳定的抗炎效果，显著减少了频繁注药的需求。视力改善效果显著在多项研究中，使用地塞米松玻璃体内植入剂的患者显示出显著的视力改善，3年末视力提高超过15个字母的患者比例明显高于对照组，证明了其疗效。联合激光治疗的优势与风险地塞米松玻璃体内植入剂与激光治疗联合应用，在视力改善方面表现优于单纯激光治疗，但同时增加了眼压升高和白内障发展的风险，需要谨慎评估。010203曲安奈德应用01曲安奈德治疗糖尿病黄斑水肿曲安奈德（TA）是一种用于治疗糖尿病黄斑水肿（DME）的药物，通过抑制炎症反应，改善视力。曲安奈德的疗效与副作用曲安奈德在治疗DME中显示出显著的疗效，但同时也伴随着眼压增加等副作用，需要在医生的指导下使用。曲安奈德与其他治疗方法的比较曲安奈德在治疗DME方面，与激光治疗和抗VEGF药物治疗相比，显示出不同的疗效和副作用，为医生提供了更多的治疗选择。020308激光治疗进展改良激光治疗局灶光凝治疗局灶光凝技术专注于治疗毛细血管瘤，特别是那些伴有硬性渗出的病例，通过精准激光照射，有效控制病变区域，减少视力损害。改良格栅样光凝改良格栅样光凝在传统方法基础上降低激光强度，缩小光斑直径，仅针对水肿区内特定区域进行治疗，显著减少了并发症，提高了治疗安全性和效果。阈值下微脉冲激光阈值下微脉冲激光通过激活RPE细胞或对视网膜造成轻微损害，发挥治疗效果，特别适用于CRTpan>微脉冲激光效果安全性高微脉冲激光通过减少单脉冲脉宽和采用低占空比，显著降低了热效率，使得治疗过程对眼底无可见激光斑反应，确保了黄斑中心凹的安全治疗。治疗效果阈值下微脉冲激光能够在不造成激光瘢痕损伤的前提下，通过改变视网膜内外屏障的通透性，有效治疗CRTpan>联合治疗优势将阈值下微脉冲激光与抗VEGF药物联合应用，相较于单独使用抗VEGF药物治疗，能在一年内提高视力并减少治疗次数，为DME患者提供了更优的治疗方案。09玻璃体切割术(PPV)非手术治疗选项01激光光凝治疗激光光凝治疗通过全视网膜激光光凝（PRP）对重度NPDR和PDR进行治疗，有效降低视力严重下降的风险，而轻至中度NPDR患者则主要采取观察策略。抗VEGF药物治疗抗VEGF药物治疗通过抑制新生血管形成和减轻血管渗漏来改善视力，在我国主要使用的眼内注射抗VEGF药物包括雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普。阈值下微脉冲激光治疗阈值下微脉冲激光治疗适用于中心凹未受累的DME患者，通过直接作用于RPE细胞或对视网膜造成亚临床损害来达到治疗效果。0203PPV治疗DMEPPV治疗DME的适应症PPV治疗主要用于因玻璃体视网膜交界面异常引起的DME，通过解除玻璃体界面的牵拉来有效缓解黄斑水肿。01PPV与非手术治疗的比较对于非手术治疗效果不佳的持续DME患者，PPV联合内界膜剥除能有效改善黄斑水肿，但手术具有一定风险，一般不作为首选治疗方法。02PPV治疗的时机选择PPV治疗通常在标准抗VEGF药物治疗或激素治疗后仍有水肿者考虑，初次PPV治疗的DR患者是否常规行内界膜剥除尚不明确。0310联合治疗策略抗VEGF药物与激素010302抗VEGF药物的机制与应用抗VEGF药物通过抑制血管内皮生长因子，减少视网膜血管的渗漏和新生血管的形成，是治疗DME的首选方案，尤其对CI-DME患者视力改善显著。激素治疗的角色与风险激素治疗在DME中主要作为第二选择，能封闭无灌注区，改善黄斑区微循环，但需注意其可能带来的副作用，如眼压升高和白内障的风险。联合治疗的策略对于抗VEGF药物治疗应答不良的DME患者，推荐更换为眼内注射激素治疗或采用阈值下微脉冲激光联合抗VEGF药物治疗，以提高疗效并降低治疗成本。白内障手术结合治疗01白内障合并DME的联合治疗推荐对于白内障患者同时伴有糖尿病性黄斑水肿（DME），建议在常规白内障手术基础上，结合抗VEGF药物或激素注射治疗，以期获得更好的治疗效果。03白内障手术与眼底病变评估对于中度晶状体混浊且眼底出现重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）及以上的患者，应优先进行眼底病变评估，并根据情况决定是否先行抗VEGF药物治疗。白内障手术后的眼底治疗对于因晶状体严重混浊而无法观察眼底的患者，建议先进行白内障手术，术后再对眼底进行详细评估和必要的抗VEGF药物治疗，以确保眼底健康。0211专家名单与建议眼科医生贡献指南编写与修订眼科医生通过参与《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》的编写和修订，确保了指南内容的时效性和科学性，为DR管理提供了坚实的循证医学基础。专业指导与建议基于最新的循证医学证据，眼科医生为DR的预防、筛查、转诊、干预等环节提供了专业的指导和建议，提高了DR管理的专业性和有效性。全身管理与患者教育眼科医生在指南中特别强调了DR患者的全身管理和患者教育的重要性，通过提供全面的管理策略和教育内容，帮助患者更好地理解和应对糖尿病视网膜病变。010203白内障合并DME治疗020301白内障合并DME的联合治疗推荐对于白内障合并DME的患者，建议在常规白内障手术的基础上，结合抗VEGF药物治疗或激素注射，以期达到更好的治疗效果。白内障手术与眼底病变评估在中度晶状体混浊且眼底出现重度NPDR及以上病变的情况下，应先对眼底病变进行详细评估，根据情况决定是否先行抗VEGF药物治疗。白内障手术后的眼底治疗对于晶状体严重混浊无法观察眼底的患者，可先行白内障手术，术后再对眼底进行详细评估和治疗，必要时可考虑抗VEGF药物治疗。12研究结果总结白内障手术对比研究抗VEGF药物联合治疗的效果白内障手术结合抗VEGF药物治疗，在短期内显著提升了患者视力，71.4%的患者视力提高超过3行，显示了该联合治疗方法的有效性。01激素治疗的短期效果白内障超声乳化手术联合玻璃体腔注射TA的研究表明，在手术后1至3个月内，TA组患者的CRT明显低于对照组，体现了激素治疗在短期内的积极影响。02长期效果的不确定性尽管抗VEGF药物和激素治疗在白内障合并DME患者的短期治疗效果显著，但长期效果仍需进一步研究，以确定这些治疗方法的持久性及其对患者视力的影响。03抗VEGF药物治疗效果视力改善效果抗VEGF药物联合PRP治疗在视力改善上显示出显著效果，与单独使用相比，患者视力得到更明显的提升，平均增加2.42个字母。治疗效果的持续性和稳定性尽管抗VEGF药物治疗能改善DME患者的病情，但仍有部分患者治疗后存在持续性黄斑水肿，表明需要进一步优化治疗方案以提高疗效的持续性和稳定性。对不同类型DME的疗效差异抗VEGF药物治疗在CI-DME中的疗效优于单纯激光治疗，而在NCI-DME中，改良ETDRS格栅样光凝治疗在预防中度视力损伤方面发挥重要作用。13风险因素分析主要风险因素010302血糖控制不良血糖控制不良是糖尿病视网膜病变（DR）的主要风险因素之一，高HbA1C水平不仅增加DR发生的风险，还可能导致糖尿病性黄斑水肿（DME）的患病风险增加。高血压高血压与糖尿病引起的血管变化相互作用，加剧了糖尿病视网膜病变（DR）的发生和进展，因此，强化血压控制对于降低DR的风险至关重要。血脂异常血脂异常，特别是