《胰岛素的使用》

1、糖尿病的胰岛素治疗解放军总医院内分泌科陆菊明整理课件胰岛素是最有效的降糖治疗药物Nathan DM,et al.Diabetes Care 32:193203HbA1c最大下降幅度（%）胰岛素二甲双胍磺脲类格列奈类TZDs艾塞那肽普兰林肽DPP-4抑制剂糖苷酶抑制剂-0.8-1.0-1.4-1.5-1.0-0.8-2.0-3.5-2.00-1.0-2.0-3.0HbA1c最大下降幅度（%）整理课件胰岛素的种类动物胰岛素：猪、牛 （短效、中效、长效）人胰岛素 （短效、中效）胰岛素类似物 （超短效、超长效）整理课件胰岛素的种类人胰岛素 短效 中效 预混：70/30 50/50 60/40 25/7

2、5 15/85整理课件胰岛素的种类超短效胰岛素类似物： 单一制剂：赖脯胰岛素 门冬胰岛素 谷赖胰岛素 预混制剂：30/70 25/75 50/50整理课件胰岛素的种类超长效胰岛素类似物： 单一制剂：甘精胰岛素 地特胰岛素 德谷胰岛素 预混制剂：德谷胰岛素+超短效制剂整理课件 1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者胰岛素治疗整理课件T1DM不能进食者10%GS 100ml (10克) +短效 2 4u/h (1:2.55)2. 配制成 NS 10ml +短效 1u (250ml+25u)

3、起始滴速: 1u/h 测血糖 1次/h 6 - 8h, 1次/2h整理课件静脉输注胰岛素的剂量调整血糖值（毛细血管） (mmol/L)处 理16.7停止静滴30分钟，给50%GS15-20ml，30分钟后再测一次血糖，如5.6mmol/L，再开始滴注胰岛素，并持续给GS减少 0.3u/h不变增加 0.3u/h增加 0.6u/h增加 1u/h整理课件 1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者胰岛素治疗整理课件 正常进食T1DM传统方法: 次尿糖 “+” 短效 4 u 早餐前“+” 短效 6

4、u 然后根据 4 段尿糖整理课件常规治疗方法单次注射法 (适用于有残余胰岛功能者)中效或长效胰岛素: 1次/早餐前起始剂量: 0.2-0.3u/kg/天 增加4-6u/ 2-4天 1. 血糖得到控制 2. 或出现低血糖 监测空腹和餐后血糖整理课件每天2 3次 法总量0.5-1.0u/Kg/日1. 短效 + 中效(1:2): 早餐前(总量2/3) 短效 + 中效(1:2): 晚餐前(总量1/3)2. 短效 + 中效(1:2): 早餐前 短效 ： 晚餐前 中效 ： 晚睡前整理课件常规治疗可达到消除高血糖症状，尿糖减少，体重稳定无酮症，维持正常的生长发育缺点： 血糖控制不满意 HbA1c 不会正常

5、易发生慢性并发症整理课件强化治疗防止和延缓并发症，如眼、肾、神经 需要时间、精力、高的费用，易发生低血糖 需考虑：1. 病人依从性 2. 是否有价值 监测血糖（8次/日），三餐前后，睡前, 3amDCCT强化治疗： 平均血糖 HbA1c 强化 155+30 7.2% 常规 231+55 9.1%DCCT，NEJM 1993，329：977整理课件DCCT，NEJM 1993，329：977整理课件DCCT，NEJM 1993，329：977整理课件强化治疗方法1. 多次皮下注射 ( 3 4 次/日) 4 次法: 三餐前短效、睡前中效或长效 3 次法：早、中餐前: 短效 晚餐前： 短效 +中效

6、2. CSII（胰岛素泵）整理课件多次皮下注射（一天4次法）（1）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量 0.6 - 0.7 u/kg/日（2）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已 1.0 u/kg/日，则减20-30%整理课件一天胰岛素总量分配-1早餐前 30% （短效）中、晚餐前 各 22.5%（短效）晚睡前（9-10pm）： 25% （中长效）整理课件一天胰岛素总量分配-2早餐、中、晚餐前各： 20% （超短效）晚睡前（9-10pm）： 40% （超长效）整理课件剂量调整每隔 3天根据FBS，调整中长效胰岛素剂量临时调整餐前短效胰岛素用量并根据前一天餐后血糖调整短效胰岛素整理课件根据空腹血糖调整胰

7、岛素剂量方法空腹血糖（mmol/L)(mg/dL)短效胰岛素（u） 13.9(250)- 1-2不变+ 1+ 2+ 3+ 4整理课件根据餐前血糖调整Lispro剂量方法餐前血糖(mmol/L)Lispro剂量 注射时间 70mg/dL整理课件CSII（胰岛素泵）起始剂量：原剂量的 75% 其中50%作基础量 50%平均分3份，三餐前注入如原剂量58u，5875% = 44u 22u（24u)：24小时内平均进入 7u（3）：三餐前分次注入剂量调整：基础 与 餐时整理课件 胰岛素使用方案介绍(举例） 基础 睡前中长效胰岛素1. NPH，2. PZI ,Glargine3. LP/N LP/N4.

8、 LP LP LP Glargine5. LP/U LP LP NPH6. R R R NPH7. R/N R R NPH U：Ultrolente 作用时间介于NPH和Glargine之间整理课件胰岛素治疗方案1早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜间R R R NPH整理课件胰岛素治疗方案2早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH整理课件胰岛素治疗方案 3早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜间 LP LP LP Glargine整理课件胰岛素治疗方案4早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐 上午 下

9、午 夜间LP LP NPH NPH整理课件胰岛素治疗方案 5早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜间LP LP LP U U NPH整理课件 1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者胰岛素治疗整理课件 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂 生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治

10、疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预 如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗 或整理课件2010指南：应尽早开始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿整理课件2007中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰

11、岛素起始治疗2010年指南：预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。整理课件胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础餐时胰岛素McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1

12、999;42:1151-1167.胰岛素水平 (mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素生理分泌模式为基础+餐时双时相整理课件T2DM口服药失效者：起始治疗先试联合治疗：1. 原有口服降糖药剂量不变2. 晚睡前给中或长效胰岛素 起始剂量：0.1 - 0.2u/kg 也可根据以下方法计算(1) 起始均用10 u (2) 体重（kg) 10 = u(3) 体重正常或有消瘦者：5 -10u 肥胖者： 10-15u整理课件基础胰岛素的主要适用人群口服降糖药物控制不佳的T2DM患者起始简单，调整方便，一天一次，依从

13、性佳疗效确切，安全性良好 需强化治疗的患者 平稳基础血糖铺垫整理课件调整剂量每隔3-4天，增加 2-4u，直至FBS降到5.6mmol/L(100mg/dL)FPG控制在 4.46.7mmol/L餐后血糖 7%，加餐时胰岛素整理课件甘精胰岛素联合口服降糖药物的疗效研究治疗方案来得时平均剂量A1C降幅（%）治疗时间INSIGHTLantus+OAD vs.继续调整OAD38.128.5 IU或 0.410.28 IU/kg1.6424WLANMETLantus+Metvs.NPH+Met685 IU/d或0.690.05 IU/kg/d2.3636WLAPTOPLantus+OAD vs.Pre

14、mix 30R BID28.215.2 IU1.7%24WLEADLantus+Amaryl vs.NPH+Amaryl32.117.6 IU0.99%24WGerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42.Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia .2006; 49: 442451.Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):111-8整理课件来得时各种低血糖的发生

15、显著低于NPH，来得时低血糖风险下降约21% - 48% Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.与NPH相比，甘精胰岛素平稳无峰，低血糖事件更少21%P0.02P0.002各种症状性低血糖事件/人年得到证实的夜间症状性低血糖事件/人年一项开放性，随机研究，入组756例口服药控制不佳的T2DM患者,使用NPH和来得时两组，实验终点FBG5.5mmol/L整理课件AT. LANTUS 研究：2468（医生调整）与123 （患者调整）二种剂量调整方案同样安全有效 *p0.001 baseline to endpoint1.1*1.41.21

16、.00.80.60.40.20Algorithm 1 (n=2,315)Algorithm 2 (n=2,273)Change in HbA1c (%)Overall -1.15% HbA1c1.2*655035205Algorithm 1 (n=2,315)Algorithm 2 (n=2,273)Change in FBG (mg/dl)57 mg/dl(3.2 mmol/l)*62 mg/dl(3.4 mmol/l)*0Change in FBG (mmol/l)0.51.01.52.02.53.03.5方案1（2468方案医生调整） 方案2（ 123方案患者自我调整）患者调整采用简便的

17、1,2,3方案，平均剂量从23.5U增至45U医生调整采用类似2,4,6,8方案，平均剂量从22.3U增至41U整理课件1次/日预混人胰岛素70/30安全性与基础胰岛素相当Kilo C. et al.Journal of Diabetes and Its Complications 2003;17:307-313此项研究证明应用预混人胰岛素可为患者提供基础胰岛素之外的另一个安全有效的胰岛素起始治疗方案1次/日预混人胰岛素70/30低血糖发生率与基础+口服药方案无显著差别12周内报告的低血糖事件NPH+二甲双胍预混人胰岛素+二甲双胍接受治疗的患者例数4747发生任意事件的患者例数（百分比）13(

18、28%)15(32%)严重低血糖00轻度低血糖6(13%)9(19%)仅有症状10(21%)11(23%)夜间低血糖11(23%)11(23%)整理课件Sun P.et al.Curr Med Res 2007;23(12):3017-3023HbA1c变化幅度（%）2次/日预混人胰岛素70/30起始治疗比基础胰岛素更有效地降低HbA1c与甘精胰岛素相比应用预混人胰岛素后HbA1c变化幅度*p 0.053个月6个月9个月12个月15个月18个月*0.10-0.1-0.2-0.3整理课件预混人胰岛素70/30与基础+口服药方案相比：低血糖安全性相当Schiel R.et al.Exp Clin

19、Endocrinol Diabetes 2008;116:58-6416周内未发生严重低血糖事件（严重低血糖指需要注射葡萄糖或胰升血糖素）人均轻度低血糖事件+甘精胰岛素+甘精胰岛素+预混人胰岛素70/30或75/252.22.32.0各组间无显著性差异格列美脲格列美脲二甲双胍整理课件预混人胰岛素70/30与基础+口服药方案相比：满意度相似Schiel R.et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116:58-64 +甘精胰岛素+甘精胰岛素+预混人胰岛素70/30或75/25满意度（总分为36分）31.67.636.25.030.96.1各组间无显著性差异

20、=格列美脲格列美脲二甲双胍整理课件2010年指南：适时开始胰岛素强化治疗2010中国糖尿病防治指南 （讨论稿）在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿整理课件预混胰岛素治疗1. OHA 可不停用（胰岛素促泌剂应停用）2. 一天2次法 注射胰岛素 早、晚餐前：短效+中效 起始剂量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 剂量分配：早、晚餐前各50% 短:中效比例 30:70， 50:503.可以试用一天3次法

21、整理课件5.06.07.08.09.010.0HbA1c (%)6.77.57.06.99.28.59.59.76.8*8.7-2.8%-2.6%-1.0%-2.5%-1.9%INTITATE11-2-3 study2Yang 3Malone6IMPROVE5* 为推算值，原文未提及1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866, 3. Yang et al. Diabetes care 2008; 31:852-6, 4. Liebl A et al.

22、 Diabetes, Obes&Metab 2009:11(1):45-52, 5. Yang et al. Current Medical Research&Opinion 2009; 25:2643-54, 6. Ilag et al. Clin Ther 2007;29:1254-70.预混胰岛素每日两次注射起始治疗 显著降低HbA1c水平7.28.4-1.2%PREFER47.48.7-1.3%Malone6整理课件 1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者胰岛素治疗整理课件Heise T et al. Diabetes Care. 2009;32:1431-33时间（h）诺和锐 30 每日三次注射甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素 TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐 30每日三次注射与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线整理课件HbA1c 6.5%(AACE, IDF goal)HbA1c 7.0%(A